Проверка и контроль кардиостимулятора: как проходит процедура Follow-up

После имплантации кардиостимулятора до момента выписки пациента из стационара палатный врач, оперировавший хирург или специалист по программированию имплантированных кардиостимуляционных систем выполнит 1-2 технические проверки работы всей системы кардиостимуляции. Т.е. не только кардиостимуляционного прибора, но и имплантированных электродов.

Регулярное проведение амбулаторного контроля кардиостимулятора помогает специалисту:

• определять правильно ли происходит взаимодействие стимулятора с сердцем пациента;
• диагностическая информация может помочь в борьбе с аритмией, сердечной недостаточностью и антикоагуляцией, что важно для любого пациента (особенно для пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами и кардио-ресинхронизирующими системами);
• оптимизировать программу имплантированного электронного устройства после оценки его работы, целостности системы стимуляции вместе с электродами, эффективности реализации запрограммированных параметров, алгоритмов стимуляции;
• персонально подобрать для каждого пациента варианты функционирования его ЭКС в разные периоды жизни пациента,
• предупреждать развитие рада осложнений;
• оптимизировать снижение энергозатрат. 

Как называется процедура, обеспечивающая техническую проверку работы системы кардиостимуляции

Учитывая специфичность самой процедуры и частое использование в России заимствованных фраз английского языка, в реальной клинической практике применяются несколько названий данной процедуры:

• • технический контроль электрокардиостимулятора;
  • техническая проверка работы ЭКC;
  • контроль имплантированного кардиостимулятора;
  • «процедура Follow-up»;
  • проверка кардиостимулятора;
  • проверка параметров ЭКС (сленг);
  • программирование кардиостимулятора;
  • программация или интеррогация кардиостимулятора (жаргон).

По результатам полученных во время выполнения данной процедуры технических данных специалист, программирующий кардиостимуляционную систему пациента, предложит время очередного посещения для прохождения такого же технического контроля, но уже амбулаторно. Поэтому процедура проверки работоспособности имплантированной пациенту системы кардиостимулятора приобретает добавку «амбулаторный». Называется «амбулаторный контроль имплантированного ЭКС» (синонимы те же – техническая проверка работы ЭКС, «процедура Follow-up», амбулаторное наблюдение за пациентами с кардиостимуляторами т.д.).

 Как часто нужно проверять кардиостимулятор

 После выписки из стационара повторный осмотр и проведение амбулаторного контроля ЭКС зависят от ряда факторов. Главный из них – первично ли были имплантированы электроды или же продолжают использоваться прежние, от более ранней имплантации предыдущего ЭКС.

• Если электроды имплантированы первично, то им нужно время чтобы «прижиться» в организме пациента. На это выделяются условные от 3 до 6 месяцев – период интенсивного наблюдения. Поэтому первый амбулаторный контроль выполняется через рекомендуемые 3-6 месяцев. Во время посещения проводится полный контроль системы стимуляции под дополнительным контролем регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
• Если во время госпитализации была выполнена смена предыдущего ЭКС на новый ЭКС с продолжением использования старых электродов, имеющих хорошие технические параметры, то в этом случае электроды уже прижились в сосудистой системе. Пациенту рекомендуется проходить технический контроль электрокардиостимулятора с периодичностью 1 раз в год ( 1 раз в 10-12 месяцев). Во время посещения так же проводится полный контроль системы стимуляции под дополнительным контролем регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
• При наличии у пациента каких-либо особенностей функционирования системы ЭКС врач может предложить пациенту иной, индивидуальный график поведения технического контроля ЭКС.

С течением времени трата электрического тока батареей ЭКС приближается к своему логическому разряду. Обычно, у большинства производителей ЭКС, этот процесс происходит постепенно, без каких-либо экстренных моментов. Производители предусмотрительно рекомендуют укоротить срок между проведением следующих процедур «follow-up  кардиостимуляционной системы» для того чтобы заранее, до достижения полного разряда батареи выполнить пациенту превентивную смену кардиостимулятора на новый.

Поэтому когда специалист определяет статус батареи ЭКС, как приближающийся ко времени «рекомендуемой замены ЭКС», то периодичность проведения технических проверок ЭКС предлагается укоротить вновь до 1 раза в 4-6 месяца. Повтор этого шаблона может продолжаться  неопределенно долго – до момента регистрации кардиостимулятором статуса достижения «окончания расчетного периода эксплуатации».

С момента получения такого статуса рекомендуется в течение 3-х ближайших месяцев заменить весь кардиостимулятор со старой батареей на новый ЭКС с новой батареей (реимплантация ЭКС).

При невозможности быстрой замены ЭКС технический осмотр должен осуществляться еще чаще – не реже чем 1 раз в месяц. А при достижении периода «экстренной замены батареи» необходима экстренная замена старого ЭКС на новый ЭКС.

Какой врач проверяет кардиостимулятор и где?

Специалистом, программирующим кардиостимулятор пациента, будет врач, имеющий специальные, специфические, во многом технические знания о работе кардиостимуляционной техники разных производителей и сердца человека. Первично его специализация в медицине может быть любой (кардиолог, хирург, функциональный диагност и т.д.).

Важно понимать, что данная процедура доступна далеко не в каждом медицинской учреждении. Важно не административное подчинение медицинского учреждения. Данная услуга не входит в перечень «Номенклатура медицинских услуг» и не оплачивается системой Обязательного Медицинского страхования. Поэтому клиники, в которых имеется возможность выполнения пациентам технического контроля состояния системы стимуляции, вынуждены самостоятельно решать вопрос организации послеоперационного амбулаторного наблюдения за состоянием с имплантированных антиаритмических устройств.

Оказание медицинской услуги по амбулаторному контролю имплантированного ЭКС может выполняться и в городском здравоохранении, и в федеральном, и в частном.

Важно наличие в медицинском учреждении:

• • специального врача, имеющего соответствующие знания и опыт;
  • специального оснащения кабинета;
  • специального прибора под названием «программатор». Исправного и работающего.

Что такое программатор и опрос кардиостимулятора?

Неинвазивный контроль состояния ЭКС осуществляется с использованием специального наружного компьютерного комплекса «программатора» путем выполнения им телеметрического опроса (от англ. «interrogation» (опрос)) имплантированного антиаритмического устройства. 

Телеметрический опрос кардиостимулятора − это безболезненное бесконтактное взаимодействие имплантированного электрокардиостимулятора со специальным наружным компьютерным комплексом (программатором) с целью считывания информации из памяти устройства, а также передачи команд и обновления параметров работы микропроцессорной системы ЭКС. Иначе − это автоматический сбор и передача данных о состоянии кардиостимулятора пациента на принимающее наружное устройство для контроля его функционирования.

Программирование − это и есть процесс передачи команд и обновления параметров работы микропроцессорной системы ЭКС.

Традиционный опрос проводится посредством возникновения индукционной связи, электромагнитной индукции, когда специалист прикладывает головку программатора вплотную к коже пациента в проекции расположения корпус ЭКС (т.е. над «ложем ЭКС»).

• внутри программатора и внутри самого ЭКС установлены специальные «катушки индуктивности»;
• катушки работают на очень низких частотах (обычно около 100-175 кГц);
• индукционный cигнал передается на расстояние всего в несколько сантиметров. Это сделано специально для безопасности, чтобы никто не мог перехватить данные или перенастроить прибор издалека.

Современный опрос посредством радиочастотной связи (RF Telemetry) появился относительно недавно и доступен далеко не для всех кардиостимуляторов и не всех производителей. Полноценная радиосвязь сопряжена в специальном медицинском диапазоне частот MICS (около 400 МГц), что позволяет опрашивать имплантированный ЭКС, находясь от пациента на расстоянии до нескольких метров, как бы ничего не прикладывая к пациенту. Эта дополнительная опция к базовой электромагнитной индукции с помощью которой так же можно выполнять программирование таких современных кардиостимуляционных систем при близком контакте в кабинете врача. RF Telemetry работает и в технологии «удаленный домашний мониторинг» (когда специальный наружный прибор стоит на тумбочке рядом с кроватью пациента, а ночью самостоятельно считывает данные с ЭКС пациента, пока тот спит, и передает их на специальный интернет-ресурс).

Программаторы индивидуальны у каждого производителя. Программатор может вступить в контакт только с имплантированными кардиостимуляционными устройствами своего же производителя. Это сделано сознательно – в целях защиты устройства пациента от нанесения ему потенциального вреда программатором иного производителя.

Войти в электронный разум кардиостимулятора, и технически работать с ним можно лишь применяя программатор того производителя, который произвел и кардиостимулятор пациента.

Существуют два правила :

• контроль работы кардиостимулятора конкретного пациента выполняется только программатором того же самого производителя, который произвел и ЭКС пациента («программатор для стимулятора»);
• программатор должен иметь соответствующий «soft», который позволяет специалисту работать с кардиостимулятором конкретной модели. Для того чтобы абсолютно все модели кардиостимуляторов могли быть проверены программатором производителя регулярно выполняется обновление программного обеспечения этого наружного устройства.
  • «Soft» (сокращение от software) это программное обеспечение, внутренняя «операционная система» или «прошивка» любого прибора, например, любого мобильного телефона. Применительно к кардиостимуляции − это «мозги» или внутренняя программа кардиостимулятора и программатора. Это сложная программа, индивидуальная для каждого устройства. Благодаря ее адекватной работе происходит упорядоченная работа ЭКС и сердца пациента.

Как проходит амбулаторный контроль ЭКС (как должно быть)

Нигде в мире нет строгого протокола выполнения процедуры технического контроля имплантированной кардиостимуляционной техники. Всегда присутствуют внешние обстоятельства и «человеческий фактор».
Ниже представлен примерный план технического контроля системы ЭКС, рутинно применяемый автором материала. Соответствует рекомендованному «Протоколу программирования ЭКС», опубликованному в 2025 году в составе «Клинических рекомендаций. Брадиаритмии и нарушения проводимости 2025», принятых в России.

1. Войдя в кабинет пациент должен предоставить специалисту информацию об имплантированном ему кардиостимуляторе (выписка, «Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством», «Pacemaker Identification Card», протоколы предыдущих проверок, предыдущее заключения специалистов).
2. Пациента просят подготовить себя к проведению регистрации поверхностной ЭКГ, оголив грудную клетку, запястья и щиколотки.
3. Специалист расспрашивает пациента о его жалобах, возможных изменениях привычного образа жизни, переносимости физических нагрузок, оценивает клиническое состояние пациента на момент осмотра.
4. Специалист проводит визуальный осмотр «ложе ЭКС» пациента для оценки локального состояния кожных покровов в области послеоперационного шва (выраженность статуса его соединительно-тканного каркаса, наличие возможных повреждений кожных покровов, признаков воспаления, отека, повышения температуры). Это необходимо для выявления многих осложнений.
5. Пациент ложится на кушетку на спину, вытянув руки вдоль тела.
6. Медицинский работник (медсестра или врач) накладывают на грудную клетку пациента, руки и ноги специальные клеммы и ЭКГ-груши для обеспечения постоянной регистрации поверхностной ЭКГ в 12-ти ЭКГ-отведениях.
7. Запускают наружную ЭКГ систему которая позволит ежесекундно визуализировать работу сердца пациента, выполняемую специалистом работу и обеспечивать контроль программирования системы ЭКС пациента.
8. Над «ложем ЭКС» пациента размещается часть программатора, которая чаще всего называется «программирующая головка программатора» (специальный портативный наружный датчик). Через нее от программатора специалист передает команды имплантированному кардиостимулятору и получает ответные сигналы.
9. Специалист активирует специальную команду на экране наружного программатора. Происходит считывание данных, их визуализация на экране программатора. Некоторыми производителями реализована возможность автоматического выполнения базовых тестов после осуществления устойчивой связи двух устройств, что занимает несколько минут.
10. Специалист начинает анализировать получаемые из памяти ЭКС данные. В процессе выполнения технического контроля состояния кардиостимулятора специалист:
    • оценивает хронологию всех сердечных и технических событий, которые записались в статистические данные, собранные ЭКС за предыдущий к обращению пациента период времени, внутрисердечные электрограммы/эндограммы (доступно не для всех устройств), состояние частотного профиля ритма сердца, эффективность принимаемой пациентом антиаритмической терапии и многое иное;
    • определяет правильно ли работает встроенная программа, не было ли сбоев в её памяти;
    • оценивает эффективность работы основных функций кардиостимулятора;
    • выполняет тестирование системы с оценкой порога стимуляции и порога чувствительности по каждому активно работающему каналу (электроду), оценивает состояние электродов в моно/биполярной конфигурациях;
    • выполняет тест с «отключением ЭКС» или временным переводом на минимальную частоту стимуляции 30 имп./мин для оценки наличия и характеристик собственного, спонтанного ритма сердца (его вида, устойчивости, частоты, наличия желудочковых аритмий), симптоматики и степени зависимости самочувствия пациента от стимуляции;
    • при необходимости объем тестирования расширяется за счет проведения специальных «провокационных тестов»;
    • определяет емкость батареи кардиостимулятора (аккумулятора), проверяя состояние батарейки электрокардиостимулятора и расчетный (ориентировочный) на момент проведения процедуры follow-up срок службы батареи ЭКС;
11. По результатам проведенного технического контроля специалист принимает решение о выполнении перепрограммирования тех или иных параметров ЭКС, исходя из текущей активности человека, состояния имплантированных электродов, выявленных при тестировании особенностей функционирования. Если решение положительное – выполняет перепрограммирование первичных параметров стимуляции на новые тем самым адаптируя систему ЭКС.
12. Завершающий момент − формирование пакета документов: оформление документов, подтверждающих прохождение пациентом процедуры «технический контроль электрокардиостимулятора», написание специалистом протокола с заключением, распечатка поверхностных ЭКГ, информации из памяти ЭКС пациента. 

Кардиовертеры дефибрилляторов и СРТ-системы проверяются как-то иначе ?

Классические системы кардиовертеров-дефибрилляторов и СРТ-систем обладают всеми возможностями обычных кардиостимуляторов, имея те же параметры и алгоритмы. То есть в первую очередь это такие же антибрадикардитические устройства.

Дополнительно к вышеприведенным пунктам во время технического контроля состояния кардиовертеров-дефибрилляторов и СРТ-систем выполняется тестирование узко специфических функций данных устройств.

А по результатам тестирования осуществляется подбор параметров распознавания желудочковых тахиаритмий, параметров антитахикардитической стимуляции, кардиоверсионной поддержки, конфигураций бивентрикулярной стимуляции.

Можно ли не проходить амбулаторный контроль системы стимуляции?

Технический контроль электрокардиостимулятора – процедура сугубо добровольная. Принуждения нет. Мы рекомендуем, а пациент – делает свой выбор.

В некоторых клиниках разного подчинения имеется возможность оказания данного вида услуги по «платным медицинским услугам». Пациент вправе самостоятельно выбрать клинику и специалиста, у которого он желает проходить послеоперационный технический контроль имплантированной системы стимуляции.

Послеоперационное наблюдение в клинике, выполнившей первичную имплантации ЭКС или смену на новое устройство, не обязательно.

 Пациент должен быть сам заинтересован в поддержании работоспособности кардиостимулятора и качестве своей жизни.

Что такое «удаленный мониторинг»?

Ряд кардиостимуляционных систем обладают возможностью передавать информацию на расстояние из памяти имплантированного кардиостимулятора доктору по цепочки: через стоящий дома у постели пациента на тумбочке «монитор пациента», оснащённый мобильным интернетом, или через смартфон пациента, информация автоматически в запрограммированное время или по индивидуальной команде самого пациента, отправляется на специальный сервер в Интернете. Сервер необычный. На нем поддерживается соблюдение строгих мер безопасности, необходимое для хранения и передачи данных.

Получаемые таким образом данные – те же самые, что и при очном считывании информации с использованием программатора в клинике.

Важные особенности:
Не требуется очного посещения пациентом специалиста в клинике.
Специалист может изучить полученные данные в любой удобный ему момент времени.
Дистанционно нельзя активно изменить параметры кардиостимулятора, нельзя выполнить перепрограммирование.

При определении специалистом анализируемых данных, показывающих необходимость очного тестирования системы стимуляции, проведения очного физического осмотра и перепрограммирования параметров ЭКС, или принятия каких-то клинических решений относительно выявленного у пациента срыва сердечного ритма, декомпенсации сердечной недостаточности, пациент получает уведомление – вызов на очное посещение клиники.

Таким образом проведение врачом удаленного контроля состояния ЭКС может заменить некоторые (но не все) визиты пациента к врачу.

К сожалению, в современном человеческом обществе существует много нюансов, ограничивающих распространение технологии «удаленного мониторинга». Это не только технические особенности самих систем, реализация разных моделей дистанционной передачи информации, но и необходимость оплаты интернет-трафика /телефонии, поддержание кибер-безопасности, необходимость оплаты труда сотрудников клиники и, к сожалению, широко распространенные равнодушие, безответственность пациентов, безразличие относительно вложения своих сил в поддержание своего же здоровья.

Преимущества технологии «удаленного мониторинга» все еще остаются уделом отдельных врачей-энтузиастов, или кратковременным «проектом», реализацией каких-то научных работ.

 ВНИМАНИЕ, Пациент!
Не забывайте после прохождения Вами очередного контроля состояния имплантированного кардиостимулятора забирать/получать от специалиста документ или пакет документов с данными выполненных Вашему устройству результатов тестирования, состояния электродов, батареи, запрограммированных параметров и алгоритмов стимуляции. Эти документы (а лучше их копии) рекомендуется активно предъявлять врачам кардиологам, неврологам, диагностам.

Не забывайте активно предоставлять эти документы врачу для анализа выполненного  вам любого ЭКГ-исследования, в т.ч. суточного/ многосуточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Это позволит минимизировать трудности, связанные с отсутствием данной информации у врача при анализе ЭКГ-записи, уменьшить долю возможных диагностических ошибок и сделать объективное заключение.

Частные случаи проведения технического контроля системы ЭКС

О частоте прохождения технического контроля состояния кардиостимулятора при проведении пациенту лучевой терапии подробно рассказано в статье, посвящённой проведению лучевой терапии.

Условия качественного и безопасного выполнения программирования системы кардиостимуляции пациента представлены в материале о выявлении каких-либо проблем от лучевого воздействия на ЭКС пациента.

Какие действия стоит предпринять  специалисту при выявлении сброса параметров кардиостимулятора представлены в материале Специалисту, программирующему систему стимуляции пациента после проведения лучевой терапии, нужно помнить

НЮАНСЫ:
Необходимо помнить, что работа Вашего сердца во многом зависит от правильной работы кардиостимулятора и правильно подобранной программы ЭКС.
После полного восстановления Вашего организма после выполненной операции следует вернуться к обычному для Вас образу жизни. Кардиостимулятор не должен мешать.
При условии сохранения здоровья возможны все аспекты повседневной жизни, включая физические упражнения и секс.

  Для экспертной оценки работы имплантированной пациенту системы кардиостимуляции можно обратиться в Москве за помощь к ПЕРВОВОЙ ЕКАТЕРИНЕ ВЛАДИМИРОВНЕ, записавшись на очный прием по данной ссылке   

Использованная литература. Основные источники:

Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2025 / А. Ш. Ревишвили, М. Г. Глезер, Е. А. Артюхина [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2025. – Т. 30, № 11. – С. 6669. – DOI 10.15829/1560-4071-2025-6669

Вотчал, Ф. Б. Наблюдение за больным с имплантированным электрокардиостимулятором / Ф. Б. Вотчал, О. В. Костылева // Вестник аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 74–80.

Егоров, Д. Ф. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами / Д. Ф. Егоров, О. Л. Гордеев. — Санкт-Петербург : Человек, 2006. — 256 с.

Первова, Е. В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ : практическое руководство / Е. В. Первова. — Москва : Медика, 2011. — 368 с.

Приказ Минздрава России от 28.10.2013 N 794н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». — Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс». — URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_157859/ (дата обращения: 30.01.2017).

HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): Description of Techniques, Indications, Personnel, Frequency and Ethical Considerations / B. L. Wilkoff, A. Auricchio, J. Brugada [et al.] // Europace. — 2008. — Vol. 10, iss. 6. — P. 707–725. — DOI: 10.1093/europace/eun122.

Pacemaker follow-up: are the latest guidelines in line with modern pacemaker practice? / E. O. Udo, N. M. van Hemel, P. A. Zuithoff [et al.] // Europace. — 2013. — Vol. 15, iss. 2. — P. 243–251. — DOI: 10.1093/europace/eus228.

Standards for device implantation and follow-up: personnel, equipment, and facilities: results of the European Heart Rhythm Association Survey / D. Todd, M. G. Bongiorni, A. Hernandez-Madrid [et al.] // Europace. — 2014. — Vol. 16, iss. 8. — P. 1236–1239. — DOI: 10.1093/europace/euu129.

Автор статьи: кардиолог-аритмолог, к.м.н. Первова Е.В. Материал проверен на соответствие медицинским стандартам.
Медицинский дисклеймер: Данная информация носит ознакомительный характер, не является заменой очной консультации врача и не должна использоваться для самодиагностики и лечения.