Фибрилляция и трепетание предсердий. Предсердные тахикардии. Инцизионные тахикардии

Фибрилляция и трепетание предсердий это разные виды аритмий.
Предсердные тахикардии − иной вид тахиаритмии, отличающийся и от фибрилляции, и от трепетания предсердий. Объединяет эти виды нарушений сердечного ритма:

• место происхождения в сердце (предсердные камеры сердца пациента);
• высокая частота работы предсердий в момент пароксизмов этих тахиаритмий.

Чем отличаются все эти предсердные тахиаритмии от синусового ритма?

Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий на ЭКГ: главные признаки и отличия

Предсердные тахикардии

Предсердные инцизионные тахикардии

Чем опасны предсердные тахиаритмии и к чему они приводят

Как точно диагностировать мерцательную аритмию и трепетание предсердий?

Чем отличаются все эти предсердные тахиаритмии от синусового ритма?

Сейчас мы говорим о предсердных тахиаритмия. Про желудочковые тахиаритмии более подробно можно прочитать в разделе «Круги риентри» (reentry)

Имплантация любого антиаритмического устройства в тело живого организма (в том числе и в человеческое тело) не излечивает пациента от тахиаритмий. Более подробно можно прочитать в разделе После имплантации кардиостимулятора будет ли выздоровление?

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (синоним – мерцательная аритмия; atrial fibrillation; народный сленг – мерцалка).
Это самая распространенная по частоте возникновения и неблагоприятным последствиям для живого организма наджелудочковая тахиаритмия. Для этой аритмии характерна потеря упорядоченного сокращения предсердных и желудочковых сердечных камер (порядок проведения возбуждения из предсердий к желудочкам не имеет какого-либо порядка). Процесс хаотичен. Для фибрилляции предсердий характерны:

• множественные круги micro reentry, занимающие большие участки предсердия (может быть одного, а может и обоих предсердий);
• движение импульсов не координированы, хаотичны. Вследствие этого и сокращения кардиомиоцитов непоследовательны, разной интенсивности, силы. Как правило в предсердиях частота эктопических предсердных сокращений, f-волн, достигает 300-600 уд./мин и более;
• частота пульса формируется за счёт сокращения желудочкового миокарда. Чаше всего желудочки отвечают 100-180 уд./мин. Причем без связи с предсердными сокращениями. Пациенты чаще замечают внезапное учащение ритма, пульс становится больше 150 ударов в минуту.

Поскольку при фибрилляции предсердий сердце нормально не сокращается (предсердные кардиомиоциты лишь дрожат, и желудочки сердца не успевают адекватно наполняться кровью). Из-за этого падает сердечный выброс всего сердца что приводит к гемодинамическому провалу. Человек чувствует резкую слабость, одышку или головокружение.
При этом симптомы фибрилляции предсердий у женщин и у мужчин одинаковые. Нет гендерных отличий.

Однако мужчины заболевают фибрилляцией предсердий в 1,5 раза чаще.
Но женщины являются главной группой риска по развитию смертельных осложнений. У них выше риск образования тромбов и инсульта. Аритмия у женщин маскируется под возрастные изменения, позже диагностируется и приводит к более тяжелым инвалидизирующим инсультам.

Трепетание предсердий 

Трепетание предсердий (atrial flutter; народный сленг – треп) – несколько более редкий вид наджелудочковой тахиаритмии, но не менее опасный для пациента. Для данного вида тахикардии характерно проведение  возбуждения из предсердий к желудочкам :

• по единичным кругам macroreentry (круги большей длины, чем при фибрилляции предсердий);
• источник возбуждения располагается в отличном от источника фибрилляции предсердий анатомическом месте.

Чаще трепетание предсердий исходит из кругов макрореентри которые располагаются в области так называемого «кавотрикуспидального истмуса» (перешейка) правого предсердия. В этом случае − «типичное трепетание предсердий» (истмус зависимое). При этом виде волны возбуждения циркулируют чаще против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального истмуса (один круг macroreentry). Типичное трепетание предсердий хорошо поддается лечению методами РЧА.

«Атипичное трепетание предсердий»: импульс циркулирует вне кавотрикуспидального перешейка, в других зонах предсердий (истмус не зависимое). Чаще связано с левым предсердием, но может быть и в правом. Направление волны возбуждения  может идти по разному (по или против часовой стрелки). Зависит от того  где этот круг макрореентри располагается.
Атипичное трепетание предсердий чаще возникает после предшествующих операций (особенно после торакоскопических аблаций или хирургического вмешательства на «открытом сердце», которое проводилось пациенту с целью лечения фибрилляции предсердий с созданием линейных воздействий), вокруг митрального клапана, вокруг какого-либо рубца в предсердии. Данный вид трепетания предсердий труднее поддается лечению радиочастотной абляцией.

Трепетание предсердий на ЭКГ: главные признаки и отличия

Поверхностную ЭКГ, запись  холтеровского мониторирования ЭКГ нужно анализировать по всем доступным ЭКГ-отведениями и досконально (каждый  сантиметр записи).
Волны f на ЭКГ, Холтере ЭКГ/ СМЭКГ лучше анализировать в ЭКГ-отведениях (II, III, aVF).
При трепетании предсердий нет бедлама и хаоса, как при фибрилляции предсердий:

• сокращение предсердий F-волн достигает 250-360 уд./мин;
• отсутствие изолинии на ЭКГ;
• F-волны показывают свою «ритмичность» возникновения − на ЭКГ их регистрация происходит через одинаковые  интервалы времени;
• F-волны «крупные». Их вид имеет четкую, однотипную, одинаковую форму. Каждая волна в точности повторяет предыдущую.  Поэтому мы их и обозначаем не маленькой, строчной буквой «f», как при фибрилляции предсердий (fibrillatio − фибрилляция), а большой, заглавной буквой «F» (Flatter / Flutter − трепетание);
  • вид F-волн похож на своеобразные зубья «пилы» (бытовой инструмент, которым пилят дрова). В нижних ЭКГ-отведениях (II, III, aVF) эти волны имеют отрицательный вектор. А в V1− наоборот, направлены вверх (положительные). Координированные «пилообразные» волны  на ЭКГ говорят о «типичном» трепетании предсердий;
  • если на поверхностной ЭКГ форма F-волн нерезко выражена, отсутствует паттерн «пила», то можно думать об «атипичном» трепетании предсердий  с вероятной локализацией в левом предсердии:
    • митральное трепетание (вокруг митрального клапана) относится к «атипичному» трепетанию предсердий:
      • против часовой стрелки:  отрицательные волны F в отведениях II, III, aVF, а в отведении V1 волны будут строго отрицательными (в отличие от типичного трепетания).
      • по часовой стрелке:  положительные волны в нижних отведениях II, III, aVF, имитируя классический синусовый ритм.
    • рубцовое (инцизионное) трепетание тоже относится к «атипичному» трепетанию предсердий:
      • вектор направления F-волн зависит исключительно от геометрии рубца на предсердии:  может быть положительной в одних нижних отведениях (например, во II) и одновременно отрицательной в других (в III), ломая все классические правила «пилы».

Как на фоне «типичного», так и  «атипичного» трепетания предсердий пульс (и частота желудочковых сокращений) формируются за счет проведения возбуждения на желудочки не после каждой F-волны.  Соблюдается определённое соотношение  предсердных и желудочковых  сокращений (например, 2:1, 3:1, 4:1), что приводит к формированию более медленного ритма, чем при фибрилляции предсердий. Ритм (пуль) чаще регулярный, реже − нерегулярный.
Проведение возбуждения от предсердий на желудочки может быть:

• правильным (паттерн «регулярный»: например,  2:1, 3:1, 4:1 и прочие последовательности), когда каждый второй, или третий, или четвертый импульс F-волн достигает желудочков. В первом случае пульс будет поддерживать тахисистолический профиль (например, при АВ проведении 2:1 в зависимости от длины F-F цепи пульс будет 150-120-90 уд./мин (т.е. на 2 F-волны определенной длины приходится 1 желудочковое сокращение) и пациент может активно ощущать сердцебиение, тахикардию и прочие жалобы. Во втором случае – пульс будет иметь небольшие частоты, норморитмические значения ЧСС (например, при АВ проведении 4:1 пульс будет 80-50 уд./мин). При такой последовательности пациент субъективно может и не понять о «срыве ритма», не иметь выраженных жалоб, ощущая лишь слабость, некоторый дискомфорт. А на ЭКГ может быть картина, имитирующая синусовый ритм, синусовую аритмию со средними «нормальными» частотами ритма;
• неправильным (паттерн «нерегулярный»: например, 2:1-6:1; 3:1-4:1 и т.д.) ритм на фоне трепетания предсердий будет тогда, когда соотношение меняется, но предсердные  волны F остаются регулярными и пилообразными на поверхностной ЭКГ. Субъективные ощущения пациента и ЭКГ-картина могут показывать данное состояние в качестве, например, перебоев ритма сердца, имитировать экстрасистолию, синусовую аритмию.

Предсердные тахикардии

Предсердные macroreentry тахикардии – это отдельный класс нарушений ритма, при которых электрический импульс циркулирует по еще большему кругу в предсердиях, чем при трепетании предсердий. По сути отличается от трепетания предсердий именно длиной  круга макрориентри. и так же как и  при трепетании предсердий могут сохранятся разные паттерны проведения предсердных сокращений на желудочки.
Предсердные тахикардии характеризуются так же внезапным учащенным сердцебиением до частот предсердного ритма 120-150-200 уд./мин. Проведение возбуждения на желудочки с формированием пульса характерно для выше описанного «macroreentry» паттерна, как при трепетании предсердий. Это так же может формировать разные частоты ритма сердца от очень быстрых до обычных частот.
Следовательно, и жалобы пациента могут быть разнообразными: от выраженного ухудшения самочувствия до  незначительно изменившегося, что может и не вызывать у пациента настороженности.

 ЭКГ картина предсердных тахикардий:

1.форма эктопических Р-волн на поверхностной ЭКГ будет отличаться и от синусового ритма, и от иных более узнаваемых аритмий:

• отличие от синусового ритма: при синусовом ритме импульс идет сверху вниз и справа налево, поэтому зубец P в отведениях II, III, aVF всегда положительный. При предсердной тахикардии источник находится в другой точке. Если очаг, например, расположен в нижних отделах предсердий, то импульс пойдет снизу вверх (ретроградно), и Р-зубцы  на ЭКГ станут отрицательными;
• отличие от других предсердных тахиаритмий: предсердную тахикардию легко отличить от фибрилляции предсердий (где P зубцов  вообще нет, а есть хаотичные волны f) и от типичного трепетания (где идет сплошная пилообразная линия волн F). К тому же при предсердной тахикардии между зубцами P, как правило, сохраняется четкая изолиния (ровная линия). 

2.часто амплитуда эктопических Р-волн столь мала, что на поверхностной ЭКГ или суточном мониторе ЭКГ крайне сложно их различить. Особенно при недостаточном  опыте врача, его большой загруженности, снижающей внимательность, не настороженности врача, недостатке знаний, безразличии.

•малый объем ткани: эктопический очаг может быть крошечным и генерировать очень слабый электрический потенциал, который едва улавливается ЭКГ-электродами с поверхности тела пациента;
•«наслоение» на другие зубцы (маскировка): при высокой частоте ритма (например, 150–180 уд/мин) и сопоставимой с ним длине патологического предсердного цикла цикла эктопический зубец P почти всегда наслаивается на предшествующий зубец T или комплекс QRS. Он буквально «прячется» внутри них, из-за чего тахикардия на Холтере ЭКГ или обычной ЭКГ становится похожей на синусовую, и врачу приходится проводить сложный дифференциальный диагноз.

НЮАНС.
При анализе ЭКГ-исследований для того чтобы современному врачу проводить дифференциальный диагноз тахиаритмий, первично надо хотя бы  заподозрить проблему ритма сердца конкретного пациента. И быть внимательным к каждому участку ЭКГ-записи.

Предсердные инцизионные тахикардии

Инцизионная предсердная тахикардия − это разновидность предсердных тахикардий: нарушение ритма, развивающееся из-за формирования рубцов и зон фиброза в миокарде после ранее перенесенных операций на сердце (например, РЧА, коррекции пороков или замены клапанов). Это утверждение можно применить и к развитию у пациента инцизионного трепетания предсердий (в зоне рубцов).
Рубцовая ткань становится препятствием для электрического импульса, заставляя его «зацикливаться» по механизму макрориентри. Возникают и у пациентов со структурными заболеваниями сердца, но могут быть и изолированными или проводится аномальными путями проведения сердца. Преимущественно инцизионные тахикардии идут по кругам макрориентри.

Чем опасны предсердные тахиаритмии и к чему они приводят

Многие пациенты ошибочно считают, что фибрилляция и трепетание предсердий опасны только «неприятными ощущениями» в груди. На самом деле эти патологии запускают каскад опасных изменений в организме, которые делятся на два ключевых синдрома: острую гемодинамическую нестабильность и высокий тромбоэмболический риск.

1. Острый гемодинамический провал и декомпенсация: При нормальном синусовом ритме предсердия выполняют роль так называемого «присасывающего и подкачивающего насоса». Они синхронно сокращаются в самом конце диастолы желудочков, обеспечивая до 20–30% всего объема сердечного выброса (это называется «вкладом предсердий»).
Когда развивается фибрилляция (когда предсердия хаотично мерцают с частотой до 600 уд./мин) или трепетание предсердий (частота 250–350 ударов в минуту). На этом фоне происходят:

• потеря систолы предсердий: эффективное механическое сокращение полностью исчезает. Предсердия просто дрожат, прекращая качать кровь. Жизненно важный «вклад предсердий» в сердечный выброс падает до нуля;
• дефицит диастолического наполнения: из-за аномально высокой частоты сокращений желудочков (часто пульс больше 150 ударов в минуту) резко укорачивается время отдыха сердца (диастола). Желудочки просто физически не успевают наполниться кровью перед следующим сокращением. Они бьются «вхолостую»;
• клинические проявления: резкое падение сердечного выброса приводит к ишемии головного мозга и других органов. Пациент быстро ощущает появление резкой слабости, одышки, чувство нехватки воздуха, замирание и кувырки сердца, потемнение в глазах, а в тяжелых случаях − падение артериального давления (коллапс) и синкопе (обморок). У пациентов с ИБС этот провал может спровоцировать острый приступ стенокардии или инфаркт.

2. Тромбоэмболические осложнения и кардиоэмболический инсульт: это самая коварная и жизнеугрожающая опасность предсердных аритмий. Поскольку механического сокращения предсердий нет, кровь в их полостях перестает нормально циркулировать. Постепенно это приводит к запуску целой череды патологических процессов:

• зона особого риска − ушко левого предсердия: это зона правого предсердия которая представляет собой узкий, слепой мешкообразный карман со сложной складчатой структурой (гребенчатыми мышцами). При фибрилляции, трепетании предсердий кровь в ушке практически останавливается. Развивается так называемый стаз (застой) крови;
• активация каскада тромбообразования: согласно классической триаде Вирхова, застой крови в сочетании с микроповреждениями эндотелия (из-за хаотичных сокращений) мгновенно запускает склеивание тромбоцитов и выпадение нитей фибрина. В ушке левого предсердия начинает стремительно формироваться тромб;
• механизм катастрофы: в момент, когда аритмия внезапно прекращается и восстанавливается синусовый ритм (или при резком изменении частоты сокращений), предсердие делает сильный механический «толчок». Этот толчок может фрагментировать или полностью оторвать тромб;
• если тромб оторвался, то куда он летит? Из левого предсердия через левый желудочек тромб попадает прямиком в аорту. Из-за особенностей анатомии магистральных сосудов самый прямой путь для него − это сонные артерии, ведущие к головному мозгу. А там тромб  закупоривает мозговую артерию, вызывая обширный кардиоэмболический инсульт.

3. Хроническая опасность: развитие аритмогенной кардиомиопатии.

Если приступ тахиаритмии длится долго (недели или месяцы) и протекает с высокой частотой сокращений желудочков (тахисистолия), сердце начинает работать на износ. Высокая частота пульса истощает энергетические запасы миокарда, приводя к его постепенному истончению и растяжению (дилатации) полостей сердца.
Развивается аритмогенная кардиомиопатия − это  тяжелое состояние, исходом которого становится прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН), тяжело поддающаяся лечению.

НЮАНС.
Негативное действие на сердце инцизионных предсердных тахикардий ничуть не меньше, чем фибрилляции и/или трепетания предсердий. А сами пациенты могут быть как более терпеливыми, так и более тревожными, учитывая их опыт ранних операций на сердце.
Субъективная переносимость может описываться пациентами как «ощущение сердцебиений», «ощущение аритмии/фибрилляции предсердий». Часто пациент «ничего не чувствует»,  а в этот момент в сердце пациента активно бежит пароксизм предсердной тахикардии с небольшой частотой пульса (например, 80-90-100 уд./мин). Поэтому клиника есть, но из-за ее не выраженности, отсутствия жалоб пациента и отсутствия настороженности врача такие ситуации часто пропускаются. Даже аритмологи не всегда распознают данный вид тахикардий по ЭКГ. При этом опасность получения различных осложнений остается.

Как точно диагностировать мерцательную аритмию и трепетание предсердий?

Объективизировать жалобы пациента, выявить преходящие нарушения ритма, проводимости сердца, оценить частотный профиль ритма сердца, определиться с численностью и видом экстрасистол, характеристиками реальных тахикардий, лучше всего помогают такие методы ЭКГ диагностики как стандартная поверхностная ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ ( холтеровское мониторирование ЭКГ). Подробнее можете узнать, открыв страницу «Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика».

Регистрация ЭКГ в момент плохого самочувствия, произошедшего по вине срыва ритма сердца (пароксизма), позволяет определиться уже на этапе вызова службы Скорой Медицинской Помощи.
Холтер ЭКГ незаменим для фиксации коротких, преходящих приступов аритмии, которые не удается «поймать» во время обычного визита к врачу.
Поскольку приступы тахикардий могут быть преходящими, стандартных методов регистрации поверхностной ЭКГ бывает недостаточно. В качестве более углубленного обследования могут быть применены:

• неинвазивное чреспищеводное исследование – Чреспищеводная Электрическая Стимуляция Предсердий (ЧПЭСП);
• инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца.

Использованная литература. Основные источники:

2021 Рекомендации ESC по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии : клинические рекомендации / разработано Рабочей группой по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов (ESC, ЕОК) // Российский кардиологический журнал. – 2022. – Т. 27, № 7. – С. 131–252. – DOI: 10.15829/1560-4071-2022-5159.

Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца : учебное пособие / под редакцией Д. С. Лебедева, Е. Н. Михайлова. – 2-е издание, исправленное и дополненное. – Москва : Российское кардиологическое общество, 2021. – 116 c.

Брадиаритмии и нарушения проводимости : клинические рекомендации 2025 / А. Ш. Ревишвили, М. Г. Глезер, Е. А. Артюхина [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2025.–– Т. 30, № 11. – С. 172–252. – DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6669. – EDN: PDTCGN.

Егоров, Д. Ф. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами / Д. Ф. Егоров, О. Л. Гордеев. – Санкт-Петербург : Человек, 2006. – 256 c.

Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств / А. Ш. Ревишвили, С. А. Бойцов, К. В. Давтян [и др.]. – Москва : Новая редакция, 2017. – 702 с.

Кушаковский, М. С. Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение / М. С. Кушаковский. – Санкт-Петербург : ИКТ «Фолиант», 1999. – 640 с.

Наджелудочковые тахикардии : клинические рекомендации 2025 / С. В. Попов, К. В. Давтян, Ю. В. Шубик [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2025. – Т. 30, № 7. – С. 138-202. – DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6448. – EDN: ZLGSCN.

Попов, С. В. Предсердные инцизионные тахикардии / С. В. Попов, И. В. Антонченко, Р. Е. Баталов, Р. Б. Татарский // Вестник аритмологии. – 2005. – № 42. – С. 61–66.

Фибрилляция и трепетание предсердий : клинические рекомендации 2025 / С. П. Голицын, Е. З. Голухова, Е. Н. Михайлов [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2025. – Т. 30, № 11. – С. 131–214. – DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6668. – EDN: MGXGON.

2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines / J. A. Joglar, M. K. Chung, A. L. Armbruster [et al.] // Circulation. – 2024. – Vol. 149, iss. 1. – P. e1–e156. – DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193.

2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / I. C. Van Gelder, M. Rienstra, K. V. Bunting [et al.] // European Heart Journal. – 2024. – Vol. 45, iss. 36. – P. 3314–3414. – DOI: 10.1093/eurheartj/ehae176.

Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction / M. O. Sweeney, A. S. Hellkamp, K. A. Ellenbogen [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 107, iss. 23. – P. 2932–2937. – DOI: 10.1161/01.CIR.0000072769.17295.B1.

Barold, S. S. Cardiac Pacemakers and Resynchronization Step-by-Step : an illustrated guide / S. Barold, R. X. Stroobandt, A. F. Sinnaeve. – 2nd edition. – Chichester : Wiley-Blackwell, 2010. – 478 p.

Barold, S. S. ECG in cardiac resynchronization. Usefulness of the 12-lead electrocardiogram in the follow-up of patients with cardiac resynchronization devices. Part II / S. S. Barold, B. Herweg // Cardiology Journal. – 2011. – Vol. 18, № 6. – P. 610–624.

Ellenbogen, K. A. Cardiac pacing and ICDs / K. A. Ellenbogen, M. A. Wood. – 4th edition. – Malden, MA : Blackwell Publishing, 2005. – 577 p.

Ellenbogen, K. A. Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy / K. A. Ellenbogen, B. L. Wilkoff [et al.]. – 5th edition. – Philadelphia, PA : Elsevier, 2017. – 1482 p.

Josephson, M. E. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations / M. E. Josephson. – 5th edition. – Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins, 2015. – 912 p.

Management of Cardiac Arrhythmias / editors: G.-X. Yan, P. R. Kowey, C. Antzelevitch. – 3rd edition. – Cham : Humana, 2020. – XIV, 876 p. – DOI: 10.1007/978-3-030-41967-7.

Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease / M. O. Sweeney, A. J. Bank, E. Nsah [et al.] // The New England Journal of Medicine. – 2007. – Vol. 357, iss. 10. – P. 1000–1008. – DOI: 10.1056/NEJMoa071847.

Physician practices regarding contraindications to oral anticoagulants in atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) / E. C. O’Brien, D. N. Holmes, J. E. Ansell [et al.] // American Heart Journal. – 2014. – Vol. 167, iss. 4. – P. 601–609.e1. – DOI: 10.1016/j.ahj.2014.01.003.

Автор статьи: кардиолог-аритмолог, к.м.н. Первова Е.В. Материал проверен на соответствие медицинским стандартам.
Медицинский дисклеймер: Данная информация носит ознакомительный характер, не является заменой очной консультации врача и не должна использоваться для самодиагностики и лечения.