Лучевая терапия пациентов с кардиостимулятором (ЭКС): руководство для врачей

Некоторые источники терапевтической радиации для лечения онкологических заболеваний (например, радиоактивный кобальт, линейные ускорители, радиоактивные зерна и бетатрон, включая рассеиваемые частицы) могут взаимодействовать с имплантированным антиаритмическим устройством.

Наличие кардиостимулятора или иного имплантированного антиаритмического устройства в теле пациента не является противопоказанием для выполнения данному пациенту лучевой терапии. Надо учитывать особенности взаимодействия данной агрессивной среды с электронными устройства, помнить рекомендации и знать «нюансы». Зная о возможных последствиях, можно их предотвратить, не допустить или минимизировать.

О чем надо помнить врачебному персоналу при начальном общении с пациентом которому ранее был имплантирован ЭКС, а сейчас рассматривается возможность выполнения лучевой терапии

Какие последствия на работу имплантированного кардиостимулятора можно ожидать от лучевого воздействия на тело пациента?

При облучении какой зоны тела пациента можно ожидать негативные последствия на работу кардиостимулятора пациента?

Может ли имплантированный кардиостимулятор сам защитить пациента от потенциально негативных эффектов лучевого воздействия?

Какая клиническая реакция может быть со стороны гемодинамики пациента при проведении лучевой терапии?

Общие рекомендации по подготовке пациента с имплантированным кардиостимулятором к проведению лучевой терапии

Рекомендации по применению лучевой терапии пациентам с имплантированным кардиостимулятором

Стандартный протокол безопасности (в соответствии с рекомендациями AAPM/ESTRO)

Как часто выполнять технический контроль состояния кардиостимулятора при проведении лучевой терапии?

Где проверять кардиостимулятор пациента в процессе всего курса лучевой терапии?

Условия качественного и безопасного выполнения программирования системы кардиостимуляции пациента при выявлении каких-либо проблем от лучевого воздействия на тело пациента

Специалисту, программирующему систему стимуляции пациента после проведения лучевой терапии, нужно помнить

О чем надо помнить врачебному персоналу при начальном общении с пациентом которому ранее был имплантирован ЭКС, а сейчас рассматривается возможность выполнения лучевой терапии

На этапе определения стратегии лечения пациента при выявлении тому онкологического заболевания задействованы специалисты разных медицинских направлений диагностики, терапии, хирургии. Поэтому необходим контроль на каждом из этапов общения, начиная от словесного общения с пациентом, завершая внимательным изучением врачом/врачами всей медицинской документации пациента.

К сожалению, по разным причинам пациенты (особенно пожилые) могут активно не сообщать онкологу о наличии у них имплантированного кардиостимулятора, что может привести к неприятным последствиям. Большинство описанных вариантов лучевого воздействия на имплантированное антиаритмическое устройство пациенты субъективно не ощущают. А негативные последствия выявляются спустя какое-то время.

Самочувствие пациента зависит от:

• тяжести основных заболеваний пациента,
• параметров лучевого воздействия,
• переносимости пациентом конкретной процедуры.

Позже, во время проведения технического контроля ЭКС пациента, специалист по программированию кардиостимуляционных систем считывает из памяти устройства данные, которые могут быть связаны с выполненным пациенту лучевым воздействием (данные сохраненной статистической информации, результаты проведения тестов, определяющих работоспособность всех частей системы кардиостимуляции конкретного пациента). При этом никаких негативных последствий на имплантированную конкретному пациенту систему его кардиостимуляции чаще всего не выявляется.

Какие последствия на работу имплантированного кардиостимулятора можно ожидать от лучевого воздействия на тело пациента?

Терапевтический эффект от применения лучевой терапии не зависит от наличия в теле пациента имплантированного антиаритмического устройства. А вот работоспособность имплантированной пациенту системы кардиостимуляции может зависеть от параметров лучевого воздействия и зоны облучения.

При воздействии источника излучения на зону тела пациента:

• вне места расположения имплантированной системы кардиостимуляции не ожидается каких-либо негативных последствий на работу самого кардиостимулятора;
• на область расположения системы кардиостимуляции (корпус электронного устройства и электроды) может стать причиной различных негативных последствий.

В медицинской литературе разных исторических периодов описаны самые разные состояния, связываемые врачами с воздействием источника излучения на имплантированную систему кардиостимуляции (приведены в произвольном порядке):

• отсутствие какого-либо отрицательного воздействия излучения на функционирование кардиостимулятора пациента (чаще всего наличие ЭКС оказывалось для медицинского персонала «неожиданной находкой» уже после выполнения пациенту лучевого воздействия. При этом никаких отрицательных последствий на работоспособность системы постоянной кардиостимуляции при дальнейшем отслеживании профильными специалистами получено не было);
• возможны непродолжительные изменения функций аппарата за счет временного отрицательного эффекта на электрическую схему, микропроцессор, электронную память, сброс параметров электропитания кардиостимулятора;
• возможны ошибки в сборе и/или отображении диагностических данных, потеря этих данных. Без влияния на работоспособность имплантированной системы стимуляции;
• потеря стимулирующей способности кардиостимуляционным устройством, кратковременная или длительная;
• потеря дефибрилляционной поддержки имплантированного кардиовертера дефибриллятора (ИКД) или СРТ-устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора (СРТ-Д);
• в случае отсутствия предварительной подготовки кардиостимулятора пациента к проведению лучевой терапии может наблюдаться немотивированное кардиоверсионное срабатывание ИКД и СРТ-Д из-за ложного признания сигналов электромагнитных помех в качестве желудочковых тахиаритмий;
• повреждение электронной схемы ЭКС/ИКД/СРТ (может обнаружиться в отдаленном периоде);
• накопленное воздействие достаточных доз радиации (общая доза облучения и мощность дозы) может привести к потере соответствия спецификации аппарата.

При облучении какой зоны тела пациента можно ожидать негативные последствия на работу кардиостимулятора пациента?

Приведенные выше возможные последствия от воздействия лечебной радиации ожидаемы в случае облучения зоны расположения корпуса имплантированного кардиостимулятора (чаще – левая подключичная область грудной клетки, реже – иные зоны грудной клетки, живота).
Но даже если зона облучения располагается близко к «ложу ЭКС», то и в этом случае большинство описанных влияний лучевого потока на современное имплантированное антиаритмическое устройство выявляется в виде технической информации, получаемой специалистом по программированию кардиостимуляционных систем во время проведения программирования системы стимуляции пациента (процедура follow-up), считывания из ее памяти статистической информации, проведения тестов, определяющих работоспособность всех частей системы стимуляции конкретного пациента. Т.е. уже после успешного завершения процедуры лечебного облучения.

При этом многие описываемые в медицинской литературе случаи:

• возникали в условиях отсутствия предварительной подготовки кардиостимулятора пациента к выполнению намеченного ему лучевого воздействия. В основе этого − отсутствие командной работы медицинского персонала, преемственности ведения пациента разными службами, отсутствие настороженности и заинтересованности как пациентов, так и врачей;
• далеко не всегда описываемые состояния негативного воздействия облучения на кардиостимуляционную систему подтверждены исследованиями производителей кардиостимуляционной техники. Частая причина − отсутствие обращения врача/клиники к производителю имплантированного кардиостимуляционного устройства.

Может ли имплантированный кардиостимулятор сам защитить пациента от потенциально негативных эффектов лучевого воздействия?

Современные кардиостимуляционные устройства имеют встроенные в них специальные возможности, призванные распознавать разные виды потенциальной опасности. В зависимости от распознанных проявлений кардиостимулятор может автоматически переключаться в так называемый «страхующий режим стимуляции». Например, для поддержания жизнеобеспечения системы стимуляции пациента в случае автоматического определения устройством изменения своей электронной памяти.

Официальное название алгоритма, лежащего в основе выполнения данной работы, разное для каждого производителя. Но суть работы − едина:

• во время работы «страхующей стимуляции» кардиостимулятор автоматически переключается на выполнении базовой стимулирующей и/или шоковой терапии;
• подает к сердцу пациента асинхронно режимом стимуляции VOO / DOO, вне зависимости от наличия в сердце пациента собственного ритма, желудочковые стимулы с высокой амплитудой и длительностью каждого стимула.

Некоторые пациенты могут ощущать данную работу устройства в виде ранее не имевшихся у них, а потому беспокоящих пациента ощущений стимуляции, подёргивания и прочих субъективных ощущений. Иногда можно наблюдать визуально колебание реберной дуги левой половины грудной стенки, эпигастральной области пациента, в такт подаваемой кардиостимулятором частоты стимуляции.

Эти проявления устраняются или автоматически после окончания действия внешних помех, или после внеочередного перепрограммирования системы стимуляции специалистом (а для этого пациенту надо обратиться к специалисту для проведения внеочередного follow-up).

Какая клиническая реакция может быть со стороны гемодинамики пациента при проведении лучевой терапии?

Потенциальная клиническая реакция пациентов на воздействие лучевой нагрузки во многом зависит от способности их собственных сердец генерировать достаточную или недостаточную частоту собственного сердечного ритма от чего зависит поддержание организмом устойчивой гемодинамики. Подробнее о зависимости ритма сердца от стимуляционного ритма можно ознакомиться в разделе «Как узнать «стимулятор зависимый» или нет пациент?».

«Стимулятор зависимые» пациенты − могут иметь различные ощущения, связанные с внезапно развивающейся брадикардией и падением гемодинамики, не поддерживаемой искусственно формируемой кардиостимулятором частотой ритма сердца. Вплоть до выраженного головокружения, кратковременного пресинкопального и синкопального состояния (предпотери/потери сознания). Таким пациентам рекомендуется осуществлять постоянный контроль за работой сердца и во время проведения сеанса облучения, и в раннем периоде после завершения облучения.

«Стимулятор независимые» пациенты могут не иметь никаких субъективных ощущений ни во время лучевого воздействия, ни после его окончания.

Вне зависимости от условного разделения пациентов на «стимулятор зависимых»/«стимулятор независимых», потенциально любой из них может ощущать высокоамплитудную желудочковую стимуляцию при автоматическом переключении кардиостимулятора на «страхующую стимуляцию» в виде ранее не имевшихся место, а потому беспокоящих пациента ощущений стимуляции, подёргивания (и прочие субъективные ощущения). Устраняется или автоматически после окончания действия внешних помех, или после внеочередного перепрограммирования системы стимуляции специалистом.
Большинство жалоб пациента во время проведения процедуры облучения и после нее не связаны с работой кардиостимуляционной техники.

Общие рекомендации по подготовке пациента с имплантированным кардиостимулятором к проведению лучевой терапии

Влияние источников терапевтической радиации отличается по степени воздействия. Объем, время, частота оценки относительно режима лучевой терапии зависят от текущего состояния здоровья пациента, поставленных целей лечения.

Медицинской бригаде рекомендовано заранее предусмотреть:

1. соблюдение «Общих мер предосторожности, рекомендуемых для минимизации воздействия электромагнитной интерференции (ЭМИ) на ЭКС/ИКД/СРТ».
2. на этапе обсуждения возможностей выполнения пациенту лучевой терапии − установить зависимость сердечного ритма пациента от кардиостимуляционного ритма (информация должна содержаться в справке специалиста, программировавшего кардиостимулятор пациента перед проведением выполняемой в данный момент времени процедуры);
3. рекомендуется тщательно рассмотреть все возможные варианты ведения пациента, включая:
   обеспечить постоянный ЭКГ-контроль пациента на протяжении всего периода воздействия радиации на организм пациента;
   • как мера предосторожности для обеспечения безопасности должно быть доступно оборудование для временной поддержки ритма сердца, наружный кардиовертер-дефибриллятор, в исправном и заряженном состоянии;
   • более длительное наблюдение за пациентом после завершения сеанса лучевой терапии;
   • возможность периодического тестирования кардиостимулятора пациента во время и после проведения каждого сеанса лучевой терапии;
   • при необходимости после завершения лучевого воздействия – замену кардиостимулятора.

Рекомендации по применению лучевой терапии пациентам с имплантированным кардиостимулятором

1. Избегайте воздействия ионизирующей радиации. Использование бетатронов противопоказано.
2. Если нельзя избежать применения лучевой терапии в высоких дозах, кардиостимулятор пациента необходимо защитить от прямого воздействия. Тщательно экранировать радиационное оборудование и зону приложения терапевтического воздействия (максимальная защита корпуса кардиостимулятора). Использование традиционного для рентгенологического исследования экранирования не защищает имплантированное устройство от воздействия нейтронного излучения;
3. В процессе выполнения лучевой терапии рекомендуется постоянно мониторировать ЧСС ритма сердца пациента, например, с помощью постоянной регистрации ЭКГ. Информация о найденных в литературе предлагаемых технических параметрах нейтронного излучения, рекомендуемых материалах, дозах, возможностях использования в медицине готовится к печати.
4. Технические параметры нейтронного излучения, рекомендуемые материалы, дозы, возможности использования  при анализе литературных источников на 2023-2024 г.г.:
   • перед проведением лучевой терапии следует оценить рассчитанную абсорбированную дозу, которую получит имплантированное устройство пациента;
   • при необходимости выполнения лучевой терапии участка тела пациента, расположенного рядом с местом имплантации кардиостимулятора («ложем ЭКС»), поглощенная устройством доза ионизирующего излучения должна составлять не более 500 cGy (кумулятивная доза для устройства с учетом ранее полученных доз радиации);
   • учитывая невозможность точного определения величины однократной общей дозы, для уменьшения вероятности сброса значений параметров электропитания кардиостимулятора под воздействием нейтронного излучения, рекомендуется выполнять лучевую терапию:
     • используя энергию фотонного луча менее или равную 10 MV;
     • максимальной общую дозу в 2 cGy;
     • не использовать кобальт-60, источники гамма-излучения;
     • воздействие фотонного луча не приводит к образованию нейтронов и не вызывает сброс параметров электропитания;
   • оптимизировать зону приложения лучевой терапии, фокус, направление и уровень энергии основного потока – основной луч не должен быть направлен непосредственно на корпус кардиостимулятора:
     • Если необходимо облучение тканей в непосредственной близости с местом имплантации кардиостимулятора («ложе ЭКС»), рекомендуется попробовать сместить электрокардиостимулятор, но без применения выраженной силы со стороны персонала;
     • При невозможности смещения луча предварительно, на этапе обсуждения возможности выполнения конкретному пациенту лучевой терапии, может быть рассмотрен вариант хирургического перемещения кардиостимулятора в другое ложе. Для этого пациент госпитализируется в специализированный кардиохирургический стационар;
   • В случае применения энергии фотонного пучка более 10 MV сразу после выполнения процедуры лучевой терапии рекомендуется произвести повторный технический опрос кардиостимулятора и тестирование его работоспособности. Не откладывая во времени!

Стандартный протокол безопасности (в соответствии с рекомендациями AAPM/ESTRO)

Как часто выполнять технический контроль состояния кардиостимулятора при проведении лучевой терапии?

О процедуре технического контроля состояния кардиостимулятора можно подробнее ознакомиться в статье «Технический контроль кардиостимулятора. Процедура «FOLLOW-UP».

Контроль имплантированной пациенту системы кардиостимуляции должен быть выполнен не менее 2-х раз:

• Первый раз – на этапе подготовки пациента к проведению лучевой терапии, с получением от специалиста по программированию кардиостимуляционного устройства справки о состоянии работоспособности имплантированной пациенту системы ЭКС/ИКД/СРТ, с указанием зависимости ритма сердца пациента от стимуляционного ритма;
• Второй раз – после проведения сеанса лучевой терапии для контроля работоспособности системы стимуляции, адаптации выявленных технических изменений, «перезапуска» системы стимуляции;
• Потребность в третьей и более процедурах программирования системы стимуляции определяется специалистом по программированию кардиостимуляционных систем в зависимости от выявленных особенностей работы имплантированного пациенту кардиостимулятора в условиях сердечной деятельности конкретного пациента.

Где проверять кардиостимулятор пациента в процессе всего курса лучевой терапии?

Контроль имплантированной пациенту системы кардиостимуляции может быть выполнен в условиях медицинской клиники без учета ее принадлежности к амбулаторной или стационарной, государственной или частной структуре:

• в условиях профильной аритмологической клиники, имеющей амбулаторную службу, сотрудники которой осуществляют технический контроль состояния имплантированной кардиостимуляционной техники;
• в условиях оборудованного для приема аритмолога, специалиста по программированию имплантированных кардиостимуляционных систем отдельного кабинета, где выполняется технический контроль состояния кардиостимуляционной техники (процедура follow-up);
• в условиях специализированного стационара профильной клиники, осуществляющей хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца и имплантацию кардиостимуляционных систем;
• в клинике, выполняющей лучевую терапию пациента, контроль имплантированной ему системы кардиостимуляции возможно при выполнении описанных в следующем пункте условий.

Условия качественного и безопасного выполнения программирования системы кардиостимуляции пациента при выявлении каких-либо проблем от лучевого воздействия на тело пациента

Рекомендуемые минимальные условия для обеспечения контроля качества и адекватности выполняемой процедуры программирования имплантированной пациенту системы стимуляции:

• наличие оборудованного для осуществления технического контроля состояния имплантированной кардиостимуляционной техники (процедура follow-up) и оказания реанимационных мероприятий отдельного кабинета, оснащенного специальной техникой:
  • программаторами разных производителей кардиостимуляционных систем;
  • техники для длительной регистрации поверхностной ЭКГ в 12-ти ЭКГ-отведениях с возможностью сохранения записи;
  • наружного кардиовертера дефибриллятора, исправно работающего и заряженного;
  • работающих средств связи для экстренного вызова коллег (группы поддержки) и проч.;
• наличие обученного специалиста, обладающего как навыками выполнения программирования системы стимуляции, технического контроля ее работоспособности, анализа статистических данных, внутрисердечных электрограмм, так и навыками оказания первой медицинской помощи при возникновении неотложной ситуации, потенциально угрожающей жизни и здоровью пациента. Таким специалистом может быть − специалист по программированию кардиостимуляционных систем, аритмолог, обученный кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, функциональный диагност, терапевт и т.д.
• определение путей взаимодействия персонала клиники при развитии в процессе проведения технического контроля состояния кардиостимуляционной техники (процедура follow-up) каких-либо жизнеугрожаемых пациенту неотложных ситуаций.

Специалисту, программирующему систему стимуляции пациента после проведения лучевой терапии, нужно помнить

1. в случае выявленного сброса параметров электропитания кардиостимулятора, автоматического переключения имплантированного устройства в «страхующий режим стимуляции» рекомендуется:
   • как можно быстрее перепрограммировать параметры устройства;
   • в связи с имеющейся вероятностью появления отсроченных проблем работы кардиостимуляционного устройства, через 1 неделю и через 3 месяца после процедуры облучения пациента, приведшего к сбросу параметров электропитания ЭКС/ИКД/СРТ пациента, повторно проверить работоспособность этого устройства путем повторного программирования с выполнением различных тестов.
2. в случае выявления ограниченной программируемости или полной невозможности выполнить опрос устройства и/или перепрограммировать его параметры, рекомендуется сохранить данные из программатора на флеш-диск и отправить информацию производителю имплантированного устройства (но только в случае обнаружения отклонений, и при наличии согласия сторон).

РЕЗЮМЕ

Применение лучевого терапевтического воздействия пациентам с имплантированными кардиостимуляционными системами возможно и относительно безопасно при соблюдении указанных выше условий.
Рекомендуется придерживаться тактики «разумной осторожности» поскольку нельзя исключить возникновения редких негативных последствий от лучевого воздействия на систему кардиостимуляции пациента.