Можно ли делать лучевую терапию с кардиостимулятором? Руководство для пациентов

Лучевая терапия (рентгенотерапия, телегамматерапия, электронотерапия, нейтронная терапия и др.) − это высокоточный медицинский метод, который чаще всего применяется в онкологии. Не изолированная процедура, а четко спланированный этап на пути к вашему выздоровлению. Воздействуя на пораженный орган/ткань живого организма особым видом энергии электромагнитных излучений или пучков элементарных ядерных частиц, облучение повреждает опухолевые клетки, тем самым сдерживает их рост и деление, приводит клетки к полной ликвидации.

Лучевую терапию пациенту с имплантированным кардиостимулятором делать можно и нужно, если есть на то показания.

Не нужно бояться проведения лучевой терапии при наличии кардиостимулятора у пациента.

Лечение пациента с кардиостимулятором — это всегда командная работа. Онколог-хирург, радиотерапевт, химиотерапевт, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, аритмолог действуют сообща, чтобы защитить ваше сердце и сделать лучевую терапию максимально безопасной. Каждый сеанс проходит под строжайшим контролем врачей-радиологов и медицинских физиков, которые настраивают оборудование индивидуально под вас, чтобы уничтожить опухоль и полностью защитить здоровые ткани.

Пациенту нужно очень серьезно отнестись к предстоящему проведению лучевой терапии на всех этапах: подготовки, проведения и после процедуры.

Нужна ли подготовка перед проведением лучевой терапии пациенту с кардиостимулятором?

Существуют ли официальные правила и протоколы лучевой терапии при наличии кардиостимулятора

Стандартный протокол безопасности (в соответствии с рекомендациями AAPM/ESTRO)

Расстояние от кардиостимулятора до опухоли и зоны облучения

Тактика относительно расположения кардиостимулятора при планировании лучевой терапии на примере рака молочной железы

Что чувствует человек с кардиостимулятором при облучении

Может ли стимулятор поломаться от облучения?

Может ли кардиостимулятор сам защитить пациента от потенциально негативных эффектов лучевого воздействия?

Как узнать затронуло ли облучение сам кардиостимулятор?

Как часто в процессе всего курса лучевой терапии нужно проверять работоспособность кардиостимулятора пациента и где это делать?

Нужна ли подготовка перед проведением лучевой терапии пациенту с кардиостимулятором?

Для пациента с электрокардиостимулятором (ЭКС) подготовка к лучевой терапии – это строго регламентированный процесс, так как важна предварительная оценка устойчивости кардиостимуляционных устройств к излучению и состояние работы сердца пациента.

Подготовка к лучевой терапии для пациентов со сложными электронными устройствами (ИКД и СРТ) требует значительно более жесткого контроля, чем при обычном кардиостимуляторе. Главная опасность здесь – не только сбой памяти аппарата, его электроники, но и повышенный риск ложного срабатывания, нанесения шокового разряда дефибриллятора из-за действия электромагнитных помех линейного ускорителя.
Главная задача подготовки – минимизировать риск сбоя или отказа электроники во время облучения. Это позволит:

• подготовить пациента и его кардиостимуляционную систему к предстоящему лучевому воздействию;
• врачам-специалистам оценить зону предполагаемого лучевого воздействия;
• определиться с расположением в теле пациента кардиостимулятора и имплантированных электродов по отношению к зоне лучевого воздействия;
• принять меры в месте выполнения лучевой терапии по подготовке к применению доступных в данном медицинском учреждении технических, человеческих и прочих организационных возможностей по потенциальной защите пациента.

Существуют ли официальные правила и протоколы лучевой терапии при наличии кардиостимулятора

Пациенты часто переживают, знают ли онкологи, как правильно работать с пациентами у которых есть кардиостимулятор, и существуют ли четкие правила для таких сложных ситуаций. Ответ – ДА, такие правила есть, и они строго соблюдаются во всем мире.

В Российской Федерации пока нет отдельного единого утвержденного Минздравом РФ протокола или изолированных клинических рекомендаций, которые были бы посвящены исключительно лучевой терапии у пациентов с ЭКС. Поэтому российские онкологические и кардиологические центры в своей практике опираются на адаптированные международные переводы и смежные нормативные акты, общие клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) по лечению конкретных нозологий (например, рака легкого или молочной железы) где требования к безопасности пациентов с сопутствующими кардиопатологиями прописаны внутри общих схем подготовки к лучевой терапии.

Официальные стандарты крупнейших международных медицинских сообществ — Американской ассоциации медицинских физиков (AAPM) и Европейского общества радиационной онкологии (ESTRO) одобрены и адаптированы Российским кардиологическим обществом (РКО).

Это означает, что безопасность проведения вам процедуры будет рассчитываться на основе колоссального мирового опыта и точнейших математических моделей, гарантирующих защиту вашего сердца и стабильную работу кардиостимулятора.

Стандартный протокол безопасности (в соответствии с рекомендациями AAPM/ESTRO)

Конкретные шаги выполнения протокола безопасности зависят от модели кардиостимулятора конкретного пациента, локализации его опухоли и общего состояния пациента.

Шаг 1. Сбор документов и паспорта ЭКС. Пациент должен предоставить онкологу-радиологу «идентификационную карту пациента» (это форма паспорта имплантированного устройства).

Шаг 2. Разметка и расчет радиационной дозы (КТ-топометрия). До начала лечения медицинские физики онкоцентра проводят компьютерную томографию (КТ) для детального планирования.

• рассчитывается точное расстояние от края опухоли (зоны облучения) до корпуса ЭКС и его электродов;
• рассчитывается кумулятивная доза радиации: вычисляется суммарная доза радиации, которую прибор может случайно получить в ходе всего курса (безопасным для большинства ЭКС считается порог до 2 Гр, критическим – выше 5 Гр).

Шаг 3. Консультация аритмолога (кардиолога) и проверка системы стимуляции пациента перед проведением процедуры облучения. Специалист определяет:

• Стимуляторозависимость пациента: есть ли у сердца данного пациента свой стабильный желудочковый ритм и зависит ли жизнь пациента от кардиостимулятора каждую секунду жизни;
• Переводит работу стимулятора пациента в специальный «страхующий режим» (при необходимости): чтобы предвосхитить и избежать сбои от электромагнитных помех линейного ускорителя, физиологический режим стимуляции ЭКС пациента часто переводят в асинхронный режим (например, VOO или DOO). Если у пациента кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), то функцию шокового разряда временно отключают (для того чтобы ИКД ошибочно не ударил пациента током во время сеанса облучения).

Шаг 4. Принятие решения о переносе ложа (в крайних случаях). Если опухоль находится непосредственно в области расположения ЭКС пациента и доза облучения кардиостимулятора превысит критический порог, принимается коллегиальное решение о хирургическом переносе ЭКС на противоположную сторону или в область живота.

Шаг 5. Организация мониторинга за пациентом на время сеанса лучевой терапии. Консилиум заранее утверждает график контроля: при высоком риске во время первого и каждого последующего сеанса у пациента будут непрерывно мониторировать ЭКГ и пульс.

Расстояние от кардиостимулятора до опухоли и зоны облучения

Часто пациенты беспокоятся «помешает ли расположение прибора ЭКС лечению рака?». Для ответа на этот вопрос нужно первично определиться где располагается в теле его кардиостимулятор (на какой стороне «зашит» аппарат), а где расположена зона опухолевого поражения, какой орган будут облучать.

Если опухоль располагается вне места расположения кардиостимулятора (тесть вне «ложа ЭКС»), то при воздействии источника высокого излучения на зону тела пациента не ожидается каких-либо негативных последствий на работу самого кардиостимулятора.

Условное расстояние для безопасного нанесения лучевого воздействия это 15-20 см зоны расположения корпуса кардиостимулятора. В это расстояние входит и сам корпус ЭКС и окружающая его подкожно-жировая клетчатка или мышцы, которые формируют «ложе ЭКС». (Например, чаще всего система кардиостимулятора имплантируется в подкожно-жировую клетчатку левой половины грудной клетки пациента. И чаще – в область под левой ключицей).

Если расстояние от кардиостимулятора до опухоли при облучении 15-20 см, то риски негативных влияний облучения на кардиостимулятор пациента – минимальны.

Таким образом, если предполагается лучевая терапия органов грудной клетки противоположной от ЭКС стороны, головы, шеи, конечностей любой стороны тела, органов малого таза, простаты – не стоит опасаться негативного влияния облучения на кардиостимулятор. Кардиостимулятор располагается далеко от зоны облучения.

Если у пациента диагностирован рак легкого, кожи грудной клетки и есть кардиостимулятор, то делать облучение можно. Но нужно учесть нюанс.

• Если опухоль и стимулятор располагается на одной стороне тела пациента, то при расположении на близком расстоянии возможно потребуется перенос кардиостимулятора перед облучением на другую сторону, в другое ложе.
• Если кардиостимулятор исходно «зашит» справа в грудной клетке, а зона лучевой терапия находится слева, то пациенту не потребуется перенос кардиостимулятора. Надо просто контролировать свой пульс и по оговоренному ниже графику выполнять контрольную проверку работоспособности кардиостимулятора.

Если у пациента сложилась ситуация в которой одномоментно у него был диагностирован и опухолевой процесс органов грудной клетки и есть показания к имплантации кардиостимулятора, то решение об очерёдности выполнения лечения, нюансы тактики ведения такого пациент будет обсуждаться командой врачей. В случает принятия решения о необходимости до выполнения облучения грудной клетки провести коррекцию брадикардии пациента, то будет учитываться и с какой стороны ставить кардиостимулятор.

Тактика относительно расположения кардиостимулятора при планировании лучевой терапии на примере рака молочной железы

Опухоли молочной железы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Учитывая наиболее частое расположение корпуса кардиостимулятора в зоне близко расположенной к молочной железе (чаще левой) или под ней, к тревоге пациентов добавляется переживание за работу своего ЭКС.

В соответствии с современными нормативами и применяемой тактикой, если предполагаемая зона облучения тела пациента совпадает с зоной расположения его «ложа ЭКС», то специалисты, ведущие пациента в онкоцентре, определяют возможность или невозможность выполнения облучения без переноса кардиостимулятора пациента в другое место.

При планировании облучения молочной железы пациентки, кардиостимулятор которой расположен в подкожно-жировой клетчатке этой же молочной железы, потребуется перенос всей системы кардиостимуляции на противоположную сторону. Это «вынужденная мера». Новая для пациентки хирургическая операция преследующая «профилактическую» цель для обеспечения безопасности.

Перенос системы стимуляции может помочь предотвратить вероятные негативные последствия от лучевого воздействия на кардиостимулятор приценки.

Что чувствует человек с кардиостимулятором при облучении

Самочувствие пациента зависит от тяжести основных заболеваний пациента, от параметров лучевого воздействия, переносимости пациентом конкретной процедуры. Чаще всего жалобы пациентов не связаны с работой имплантированных им кардиостимуляционных систем. Так что, если после прохождения лучевой терапии кружится голова, то это не означает, что проблемы в кардиостимуляторе.

Какие жалобы во время и после проведения сеанса лучевой терапии могут быть связаны с работой кардиостимулятора пациента?

Присущие человеку чувства тревожности, опасности, страх неизвестности, часто заставляют пациента беспокоиться. Без основательно. Даже после того, как пациент прошел предварительную подготовку своей системы кардиостимуляции к проведению лучевой терапии.

Нужно понимать, что возможные негативные клинические воздействия ожидаемы в случае облучения зоны расположения корпуса имплантированного кардиостимулятора (чаще – левая подключичная область грудной клетки, реже – иные зоны грудной клетки, живота). При этом чаще процедура проходит незаметно для пациента. Даже в том случае, если зона облучения располагается близко к «ложу ЭКС».

«Стимулятор независимые» пациенты могут не иметь никакого субъективного ощущения ни во время лучевого воздействия, ни после его окончания. Собственный сердечный ритм у таких пациентов имеет достаточную для поддержания гемодинамики частоту ритма сердца (ЧСС).

«Стимулятор зависимые» пациенты – могут почувствовать сбой. Если прибор временно отключится, упадет давление и замедлится пульс это может вызвать головокружение вплоть до выраженного, кратковременного пресинкопального и синкопального состояния (предпотери/потери сознания).

Подразделение пациентов на «стимулятор зависимых» и «стимулятор независимых» условно. Подробнее можно ознакомиться здесь в разделе «Как узнать «стимулятор зависимый» или нет пациент?».
Поэтому на всех этапах подготовки, выполнения лучевой терапии и после ее окончания врачам необходимо знать о зависимости ритма сердца пациента от эффективности работы его кардиостимулятора.

Чтобы предупредить возможные негативные моменты во время лучевой терапии, врачу онкологу-радиологу нужно заранее знать о наличии в теле пациента имплантированного ему кардиостимулятора. Для этого надо заранее предоставить соответствующую медицинскую документацию. Информация позволит наметить план ведения конкретного пациента с учетом наличия в его теле ЭКС/ИКД/СРТ. Последовательное выполнение рекомендаций специалиста будет способствовать не только успешному прохождению основного лечения, но и обеспечению безопасности пациента, снижению его тревожности и жалоб.

Может ли стимулятор поломаться от облучения?

Потенциально кардиостимулятор может сломаться от лучевой терапии. Как и любая техника.

Однако полная поломка кардиостимулятора при проведении лучевой терапии происходит крайне редко – менее чем в 0,5–1% случаев. Риск возникновения более мелких, обратимых программных сбоев несколько выше. Составляет по данным различных крупных исследований от 1,1% до 2,8%.

Современные ЭКС очень чувствительны к радиации. Главную опасность для них представляет не сам факт прохождения лучей через опухоль, а вторичное нейтронное излучение, которое генерируется линейными ускорителями при высоких энергиях.

  Возможное влияние лучевого излучения на имплантированную пациенту систему кардиостимуляции (приведены в произвольном порядке):

• отсутствие какого-либо отрицательного воздействия излучения на функционирование кардиостимулятора пациента (чаще всего);
• возможны непродолжительные изменения функций аппарата за счет временного отрицательного эффекта на электрическую схему, микропроцессор, электронную память;
• потеря возможности телеметрии при последующем программировании системы стимуляции;
• ошибки в сборе и/или отображении диагностических данных, потеря этих данных;
• незначительное уменьшение вольтажа (энергии батареи);
• снижение выходного напряжения стимуляции, что может привести к кратковременной или длительной потере кардиостимуляции;
• сброс параметров электропитания кардиостимулятора;
• потеря дефибрилляционной поддержки или, наоборот, немотивированное срабатывание кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и СРТ-устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора, если устройство предварительно не было перепрограммировано для проведения лучевой терапии;
• повреждение имплантированного кардиостимуляционного устройства пациента (может обнаружиться в отдаленном периоде);
• накопленное воздействие достаточных доз радиации (общая доза облучения и мощность дозы) может привести к потери соответствия спецификации аппарата.

По данным исследований имплантируемые кардиостимуляторы последнего поколения выдерживали прямое воздействие излучения с энергией 6 МВ до 10 Гр. Определялся лишь факт воздействия кратковременных электромагнитных помех. Но исследования проводились импортных кардиостимуляционных систем.

Может ли кардиостимулятор сам защитить пациента от потенциально негативных эффектов лучевого воздействия?

Современные кардиостимуляционные устройства имеют встроенные в них специальные возможности, призванные распознавать разные виды потенциальной опасности.

При наличии в кардиостимуляторе пациента автоматических алгоритмов группы «распознавания потенциальной технической опасности и реакции на нее», кардиостимулятор пациента первым делом должен распознать эту «опасность», оценить ее потенциальную угрозу, и только затем принять решение – надо ли как-либо реагировать или не надо?

При принятии кардиостимулятором решения о необходимости реагирования, он автоматически переключится в так называемый «страхующий режим стимуляции». Например, это может произойти для поддержания жизнеобеспечения системы стимуляции пациента в случае изменения электронной памяти устройства под влиянием радиации.

«Страхующая стимуляция» подает к сердцу пациента желудочковые стимулы с высокой амплитудой для обеспечения эффективности и безопасности ритма сердца пациента, выполняется на базовых параметрах стимулирующей и/или шоковой терапии.

Любой пациент может ощущать такую высокоамплитудную желудочковую стимуляцию в виде ритмичных (в такт ритму ЭКС), ощущений стимуляции грудной клетки, подёргивания в проекции сердца, подреберье (и прочие субъективные ощущения). Но надо понимать, что эта стимуляция выполняется «во благо пациента» – автоматически защищает сердце от потери навязывания ритма.

Неприятные ощущения чаще всего проходят самостоятельно после окончания действия лучевой терапии. Если ощущения продолжаются, то стоит внепланово обратиться к специалисту, программирующему кардиостимуляторы. Он проверит работу вашего кардиостимулятора и перепрограммирует его параметры.

Как узнать затронуло ли облучение сам кардиостимулятор?

Большинство описанных в медицинской литературе влияний лучевого потока на имплантированный кардиостимулятор пациента выявляется уже «постфактум», т.е. после успешного выполнения пациенту облучения в запланированном объёме. Это возможно благодаря электронным мозгам самого кардиостимуляционного устройства и знаниям врача, программирующего, тестирующего и анализирующего данные кардиостимулятора пациента после окончания облучения. Мы получаем много информации в виде:

• технической, статистической информации из электронной памяти устройства за предшествующий период наблюдения, включая время проведения пациенту лучевой терапии;
• технических результатов специальных тестов, определяющих работоспособность всех частей системы стимуляции конкретного пациента, в том числе электродов, состояние его батареи.

Но далеко не все производители оснастили свои кардиостимуляторы расширенными возможностями сбора, хранения данных, регистрации и сохранения внутрисердечных электрограмм. Например, российские ЭКС имеют ограниченные возможности. Да и возможности специалиста, программирующего кардиостимуляционную систему пациента, зависят от массы составляющих факторов, его человеческих качеств.

Как часто в процессе всего курса лучевой терапии нужно проверять работоспособность кардиостимулятора пациента и где это делать?

Пациентам рекомендуется серьезно подходить к подготовке и себя, и своего кардиостимулятора к проведению лучевой терапии.
Контроль имплантированной пациенту системы кардиостимуляции должен быть выполнен не менее 2-х раз:

• Первый раз – проверка кардиостимулятора перед лучевой терапии, на этапе подготовки, с получением от специалиста справки о состоянии работоспособности кардиостимулятора пациента, с указанием зависимости ритма сердца пациента от стимуляционного ритма;
• Второй раз – после проведения сеанса лучевой терапии для контроля работоспособности системы стимуляции, адаптации выявленных технических изменений, «перезапуска» системы стимуляции (в зависимости от полученных при программировании данных);
• Потребность в третьей и более проверках кардиостимулятора определяется специалистом по программированию в зависимости от выявленных после облучения особенностей работы имплантированной пациенту техники и собственного ритма сердца.

Контроль имплантированной пациенту системы кардиостимуляции может быть выполнен как в условиях амбулаторной службы, осуществляющей технический контроль состояния кардиостимуляционной техники, так и в условиях специализированного стационара.

Важны грамотность и опыт специалиста, программирующего имплантированную систему кардиостимуляции пациента.

ВЫВОД. Лучевая терапия − это специфический, но детально изученный метод лечения в онкологии.
Она никогда не проводится «наугад»: это строго контролируемый, важный этап вашей общей программы лечения, который приближает вас к победе над болезнью. И наличие кардиостимулятора любой сложности, любого производителя не является ни противопоказанием, ни запретом для проведения лучевой терапии пациенту.