III. РИСК, СВЯЗАННЫЙ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
До проведения описанных ниже процедур нужно взвесить пользу и риск, которые влекут за собой данные процедуры. После завершения этих процедур необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
Внимание! Некоторые из этих процедур могут вызвать латентные повреждения стимулятора российской компании OOO «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА». Эти неполадки могут не выявляться при проверке аппарата сразу после процедуры, но могут вызвать дисфункцию или даже отказ кардиостимулятора в отдаленном периоде.
Внимание! Во время проведения УВЧ, чрескожной стимуляции нерва, магниторезонансной томографии, электрокоагуляции и ионофореза ЭКГ мониторинг практически невозможен. Поэтому рекомендуется мониторировать периферический пульс и артериальное давление пациента.
3.1 Миопотенциалы
3.2 Дефибрилляция внешняя. Взаимодействие с имплантированным кардиовертером- дефибриллятором (ИКД)
3.3 Применение электрохирургии
3.4 Электрокоагуляция
3.5 Диатермия
3.6 Литотрипсия
3.7 Лучевая терапия
3.8 Коротковолновое излучение
3.9 Ультразвуковая и высокочастотная терапия сердца
3.10 Чрескожная стимуляция нервов
3.11 Магниторезонансная томография (МРТ) для обычных кардиостимуляторов
3.12 Гипербарическая оксигенация
3.13 Абляция (РЧ абляция или микроволновая абляция)
3.1 Миопотенциалы
Риск восприятия потенциалов скелетной мускулатуры крайне мал. Тем не менее, нельзя полностью исключить такую возможность, в особенности при использовании униполярных(монополярных) систем и высокой чувствительности стимулятора. Если стимулятор распознает миопотенциалы как спонтанную сердечную активность, может возникнуть ингибиция стимулирующего импульса, асинхронная и/или триггерная стимуляция в зависимости от режима стимуляции и вида помех.
Вы можете проверить защиту системы от миопотенциалов путем мониторинга, Холтера или наблюдения за функционированием стимулятора во время работы грудных мышц пациента.
Чтобы предотвратить ингибицию стимуляции миопотенциалами, производитель OOO «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА» рекомендует в своих ЭКС снизить чувствительность канала по которому выявлено нарушение восприятия паразитных сигналов (увеличить порог чувствительности), запрограммировать биполярный вариант или поменять режим стимуляции (зависит от доступности вышеперечисленных функций в ЭКС пациента).
3.2 Дефибрилляция внешняя
Стимулятор защищен от энергии которая обычно вырабатывается во время дефибрилляции. Тем не менее, любой имплантированный стимулятор может быть поврежден во время дефибрилляции, для предотвращения этого следует предпринять следующие меры предосторожности:
- дефибриллирующие пластины следует расположить в переднезаднем или в поперечном направлении по отношению оси, которая формируется стимулятором и сердцем;
- мощность разряда не должна превышать уровня энергии необходимого для дефибрилляции;
- расстояние между пластинами и стимулятором или имплантированными электродами не должна быть меньше 15 см.
После дефибрилляции необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
Взаимодействие с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД)
Если одновременно со стимулятором OOO «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА» имплантирован кардиовертер-дефибриллятор в биполярном режиме стимуляции и детекции, кончики электродов должны располагаться как можно дальше друг от друга. Необходимо удостовериться с помощью соответствующих тестов что функционирование одного аппарата не создает помех для работы другого. С этой целью следует провести следующие тесты:
- проверить функцию детекции аритмии в ИКД во время стимуляции, проводимой пейсмейкером;
- проверить параметры стимулятора после нанесения дефибриллятором разряда с максимальной энергией.
3.3 Применение электрохирургии
Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электромагнитной интерференции на стимулятор, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, все же существует вероятность появления каких-либо нарушений. В частности, может произойти ингибирование стимулятора или переход его в режим асинхронной стимуляции. При использовании высокой энергии возможно также повреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого к появлению нарушений ритма. Во избежание этого не следует применять электрохирургическую технику ближе 20 см от стимулятора. Если электрохирургия необходима, то:
- держите наготове оборудование для временной электрокардиостимуляции и дефибрилляции;
- желательно использовать биполярные системы;
- разряды следует наносить короткими залпами;
- следует использовать минимальные значения энергии;
- время экспозиции должно быть как можно меньше;
- расстояние от стимулятора должно быть как можно больше;
- индифферентный полюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна (чтобы ток не проходил через устройство или систему электрода или рядом с ними. Путь прохождения тока должен отстоять от устройства и системы электродов не менее чем на 20 см);
- необходимо непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения процедуры;
- операцию рекомендуется проводить под ЭКГ-контролем;
- если приемлемо для пациента, то на момент выполнения операции стимулятор лучше перевести в соответствующий асинхронный режим стимуляции (например, DOO, VOO) – это устранит риск ингибирования стимулятора. После завершения операции – восстановить параметры стимуляции;
- после проведенного лечения необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
3.4 Электрокоагуляция
Электрокоагуляция не должна проводиться ближе, чем 15 см от стимулятора или электродов из-за потенциального риска возникновения фибрилляции желудочков и/или повреждения аппарата. При проведении электрической трансуретральной резекции простаты рекомендуется подкладывать референтный электрод под ягодицу или под бедро, но не под спину пациента. Стимулятор следует перевести в асинхронный режим стимуляции с целью предотвращения ингибиции стимуляционного импульса.
Необходимо непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения процедуры. После проведенного лечения необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
3.5 Диатермия
Диатермия противопоказана больным с имплантированным стимулятором. Возможные нарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать трудно. Наиболее вероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но может наблюдаться и стойкое ингибирование стимулятора. Кроме того, нельзя исключить повреждение микросхемы стимулятора и миокарда.
Если хирургическая диатермия все же необходима, она не должна использоваться в непосредственной близости от стимулятора и электрода. Рекомендуется операцию проводить под контролем ЭКГ, а после операции следует проверить стимулятор и порог стимуляции.
3.6 Литотрипсия
Литотрипсия — это медицинская процедура, при которой ударные механические волны используются для дробления камней в почках или желчном пузыре. Если устройство находится в точке фокусировки луча при литотрипсии, то оно может быть необратимо повреждено. Поэтому такой вид терапии противопоказан пациентам с имплантированными стимуляторами из-за потенциального риска возникновения электрических помех и повреждения аппарата.
При необходимости проведения процедуры, место электрического и механического воздействия должно находиться как можно дальше от имплантированного стимулятора (на расстояние менее 15 см). Необходимо непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения процедуры. После проведения литотрипсии необходимо мониторировать функции стимулятора и пороги стимуляции в течение длительного времени.
3.7 Лучевая терапия
Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию, может привести к повреждению микросхем стимулятора. Поскольку при ионизирующей радиации наблюдается эффект кумуляции, степень возможных повреждений стимулятора зависит от суммарной дозы облучения. При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область стимулятора.
Чтобы избежать ингибирования стимулятора, если приемлемо для пациента, рекомендуется перепрограммировать ЭКС на асинхронную стимуляцию, запрограммировав соответствующий режим (например, DOO). После завершения терапии восстановить параметры стимуляции.
Процедуру желательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверить систему стимуляции.
3.8 Коротковолновое излучение
Для больных со стимулятором не рекомендуется использовать коротковолновое излучение в качестве лечебных процедур.
Если стимулятор имплантирован медицинскому персоналу, работающему в физиотерапевтическом кабинете, то проведение ими процедур, связанных с коротковолновым излучением, нежелательно.
3.9 Ультразвуковая и высокочастотная терапия сердца
Ультразвуковая терапия – это использование ультразвука при более высоких энергиях, чем при ультразвуковой диагностике, для привнесения тепла или возбуждения в тело. Как правило, ультразвуковая и высокочастотная терапия противопоказана пациентам с имплантированным стимулятором из-за возможного нагревания имплантата. Если все же необходимо провести данный вид терапии, не следует ее применять в непосредственной близости аппарата и электродов. Выполнение терапии допустимо, если лечение выполняется с разделяющим расстоянием не менее 20 см между аппликатором и имплантированным стимулятором и электродами.
Необходимо непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения процедуры. После процедуры необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
3.10 Чрескожная стимуляция нервов
Противопоказано использование устройства чрескожной стимуляции пациентами с кардиологическими устройствами в домашних условиях из-за потенциальной опасности гиперчувствительности, неподходящей терапии или ингибирования кардиостимуляции.
Если проведение терапии все же необходимо, следует предпринять следующие меры предосторожности:
- электроды для чрескожной стимуляции должны располагаться как можно ближе друг к другу, чтобы уменьшить распространение электрического поля;
- электроды для чрескожной стимуляции должны располагаться как можно дальше от стимулятора и имплантированных стимуляционных электродов;
- необходимо непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения процедуры.
После процедуры необходимо провести тщательную проверку функций стимулятора и порога стимуляции.
3.11 Магниторезонансная томография (МРТ) для обычных кардиостимуляторов
Магнитно-резонансная томография (МРТ; MRI) – метод инструментальной диагностики, базирующийся на применении явления ядерно-магнитного резонанса, не требующий использования рентгеновского или другого излучения.
Данная диагностическая процедура противопоказана пациентам с большинством имплантированных стимуляторов из-за потенциального риска возникновения различных осложнений, например:
- дислокация электродов,
- ингибиция стимуляционного импульса,
- асинхронная и/или триггерная стимуляция (зависит от режима стимуляции и вида помех),
- повреждение электрической схемы стимулятора, повреждение тканей вокруг аппарата или кончиков электродов.
Если проведение процедуры жизненно необходимо, то нужно непрерывно мониторировать периферический пульс пациента во время проведения исследования. После МРТ необходимо провести тщательную проверку и мониторинг, в течение длительного времени, функций стимулятора и порога стимуляции.
Внимание! СМОТРИ ЗДЕСЬ про возможность выполнения МРТ пациентам, которым имплантирована система кардиостимуляции производителя OOO «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА», позиционируемая в качестве «МРТ-условно совместимой» системы кардиостимуляции.
3.12 Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация противопоказана пациентам с имплантированными стимуляторами.
Если необходимо провести данную процедуру, давление не должно превышать 1,5 бар и необходимо проводить непрерывное мониторирование состояния пациента в течение всей процедуры. После процедуры необходимо провести тщательную проверку и мониторинг функций стимулятора и порогов стимуляции в течение длительного времени.
3.13 Абляция (РЧ абляция или микроволновая абляция) пациентам, имеющим кардиостимуляторы OOO «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА»
Абляция представляет собой технику хирургического вмешательства, при которой радиочастотная (РЧ) или микроволновая энергия используется для разрушения клеток за счет высокой температуры. У пациентов с кардиологическими устройствами абляция может привести к индуцированной желудочковой тахиаритмии, ингибированию, непреднамеренному повреждению тканей, повреждению устройства или его неисправной работе.
Системы абляции с импульсной модуляцией могут нести больший риск индуцирования желудочковой тахиаритмии.
Для снижения риска соблюдайте следующие меры предосторожности:
• Убедитесь в наличии оборудования для временной электрокардиостимуляции и дефибрилляции.
• Не допускайте непосредственного контакта абляционного катетера и имплантированной системы.
• Разместите пластину нейтрального электрода так, чтобы путь прохождения тока не пролегал через устройство и электроды или рядом с ними.
Всегда осуществляйте мониторинг пациента во время абляции не менее, чем двумя разными способами, такими как измерение артериального давления, ЭКГ- контроль за сердечным ритмом пациента вручную (измерение пульса) или иными методами мониторинга, например пульсовой оксиметрией с помощью датчика, устанавливаемого на мочку уха или фалангу пальца, или доплеровским детектором пульса.
Чтобы избежать ингибирования стимулятора, если приемлемо для пациента, начните асинхронную стимуляцию, запрограммировав соответствующий режим (например, DOO). После завершения терапии восстановите параметры стимуляции.
Адаптация материала:
«Электрокардиостимуляторы Имплантируемые APOLLO. Руководство по эксплуатации и паспорт». – Типография ООО «Кардиоэлектроника», 2021. – c.39
«Электрокардиостимуляторы Имплантируемые VIRSAR. Руководство по эксплуатации. КАСИ.941514.018РЭ ». – Типография АО «Ижевский механический завод», 2017. – c.40
Памятка Пациенту. ЗАО КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА – Типография ЗАО «Кардиоэлектроника», 2017. – c.14
Электрокардиостимулятор имплантируемый «Ароllo MRI» ПО КАСИ.941514.026ТУ. Руководство по эксплуатации КАСИ.941514.026РЭ. – Типография АО «Ижевский механический завод», 2021. – c.54
Электрокардиостимулятор имплантируемый MPT совместимый типа DDDR «Ароllo MRI» DR ПО КАСИ.941514.026ТУ. Паспорт КАСИ.941514.026ПС взамен КАСИ.941514.026ПС от 27.08.2021. – Типография АО «Ижевский механический завод», 2022. – c.25