Имплантируемые антиаритмические устройства ранее назывались искусственными водителями ритма сердца, подразумевая на тот момент лишь кардиостимуляторы (синоним – пейсмейкеры), подчёркивая факт создания искусственного ритма сердца с помощью таких устройств. Современные устройства многоплановые, обладают целым спектром дополнительных возможностей
Разновидности имплантируемых кардиостимуляционных систем
Что значит «классические» системы кардиостимуляции
Кардиостимуляционные новинки последних лет
Постоянные имплантируемые кардиостимуляторы (ЭКС, ПЭКС; pacemaker, PM) призваны формировать частотный профиль ритма сердца, механически корректируя брадикардитические нарушения ритма сердца в основе которых лежат нарушения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости сердца пациента. Кардиостимулятор помогает контролировать аномально медленное сердцебиение, посылая в сердце небольшие электрические импульсы, если сердце бьется слишком медленно. Некоторые кардиостимуляторы обладают массой дополнительных алгоритмов, которые могли бы улучшить не только ритм сердца, но и повысить безопасность пациента.
Постоянные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД; implantable cardioverter defibrillator, ICD) применяют в комплексном лечении более тяжелой группы пациентов, тогда когда у пациента столь тяжелое состояние его сердца, что велик шанс потерять сознание и умереть «внезапно» от возникшего в сердце фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии (внезапной сердечной смерти; ВСС). ИКД дают пациенту шанс на спасение за счет автоматического распознавания желудочковых тахиаритмий и мгновенного автоматического нанесения высокоэнергетического кардиоверсионного воздействия (электрического шока). Т.е. устройство ИКД посылает электрический разряд в сердце, если обнаруживает опасно учащенное сердцебиение, чтобы восстановить нормальный ритм сердца.
Показаниями к имплантации ИКД являются две основные группы состояний:
- «вторичная профилактика внезапной сердечной смерти пациента» – в случае наличия у пациента ранее зарегистрированных эпизодов жизнеугрожаемых желудочковых тахиаритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
- «первичная профилактика внезапной сердечной смерти пациента» – в случае наличия приобретенных, реже врожденных, органических заболеваний сердца, которые потенциально могут быть источником жизнеугрожаемых желудочковых тахиаритмий, пароксизмы которых приводят к внезапной потери сознания пациента и его смерти.
Кардиовертеры-дефибрилляторы чаще имплантируются по сосудистой системе с расположением электродов внутри грудной клетки. И именно такие системы обладают всеми функциями обычных постоянных кардиостимуляторов, каждую секунду контролирующих ритм сердца пациента. Новое поколение ИКД ,так называемые «подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы» (subcutaneous implantable cardioverter defibrillator; S-ICD), могут только наносить кардиоверсионные шоки и только тогда, когда смогут распознать высокую частоту желудочкового ритма сердца. А вот защитить сердце от брадикардии любого рода – не могут. «Подкожный ИКД» и его шоковый электрод располагаются сугубо в подкожно жировой клетчатке передней грудной стенки пациента, не проникая в грудную клетку пациента. Область применения подкожного кардиовертера-дефибриллятора ограничена узкой группой пациентов, не имеющих брадикардитических нарушений ритма сердца в момент принятия решения об имплантации и не имеющих перспектив получения клинически значимой брадикардии в будущем (например, из-за применения ряда медикаментозных препаратов).
Постоянные имплантируемые кардиоресинхронизирующие системы (устройства сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ; Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) в конфигурации с кардиоверсионной поддержкой (СРТ-Д; CRT-D) и без нее (CRT-P)) – применяют в комплексе лечебных мер у пациентов, имеющих большие проблемы в анатомии и функционировании своего сердца за счет снижения насосной функции сердца из-за расширения (дилатации) его камер различного рода кардиомиопатиями. Это приводит к декомпенсации хронической сердечной недостаточности пациента с массой негативных последствий для жизни пациента.
СРТ-система мощный, сложнейший электронно-механический механизм. Мощная «добавка» в лечении пациента, имеющего хроническую сердечную недостаточность. Но СРТ-система не панацея в лечение хронической сердечной недостаточности, а шанс на сдерживание негативного процесса. Надо понимать, что существует масса «нюансов» взаимодействия СРТ с сердцем пациента, о чем лучше заранее узнать у аритмолога. Не надеяться на «авось».
«Классические» системы кардиостимуляции состоят из специализированного электронного устройства и специальных проводников – электродов. Любые «классические» имплантируемые кардиостимуляционные системы могут работать как обычные кардиостимуляторы, контролируя частоту ритма сердца пациента. Т.е. вне зависимости от своей специфики имплантируемые в сосудистое русло пациента кардиовертеры- дефибрилляторы и кардио-ресинхронизирующие системы (трансвенозные ИКД и СРТ-Д/ СРТ-П) обладают всеми теми же «антибрадикардитическими» функциями и алгоритмами, что и обычные имплантируемые кардиостимуляторы.
Электроды, используемые с «классическими» имплантируемыми кардиостимуляционными системами, имеют длину от 40 см до 90 см (чаще востребованы длиной 52-58 см). Имплантируются одномоментно с кардиостимуляционным устройством первым этапом операции. Могут быть введены в организм пациента «малоинвазивно» – или через венозное русло, по крупным сосудам внутрь полостей сердца, или пришиты к наружной поверхности сердца непосредственно во время операций на открытом сердце или через небольшой разрез грудной клетки (торакотомный доступ).
Кардиостимуляционные новинки последних лет
Два класса устройств, относимых к имплантрируемым «антиаритмическим» устройствам. Оба класса новых устройств не обладают «антибрадикардитическим» стимулирующим действием. Представлены отдельными кардиостимуляторами, на данный момент только одного производителя:
- имплантируемый подкожно кардиовертер дефибриллятор «EMBLEM S-ICD» (компания Boston Scientific, США) – подкожно располагающаяся кардиоверсионная система. Как сказано выше, данные устройства призваны только распознать возникший в сердце пациента пароксизм фибрилляции желудочков и нанести кардиоверсионный шок/разряд;
- устройство, модулирующее/модифицирующее сердечную сократимость сердца пациента (кардиостимулятор «Impulse» с технологией «CCM Optimizer Smart», компания Impulse Dynamics, Germany). Имплантируется традиционным способом с электродами, вводимыми через венозную систему. Но отслеживает внутреннюю электрическую активность сердца для последующей доставки в фазу абсолютной рефрактерности желудочкового миокарда электрически затратных импульсов. Цель – модуляция сердечной сократимости (CCM) для уменьшая симптомов хронической сердечной недостаточности, улучшения переносимость физической нагрузки и качества жизни пациента путем воздействия на свойства его больного миокарда, поддерживающего дисфункцию левого желудочка при наличии умеренно сниженной фракции выброса левого желудочка.
Адаптация материала :
Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Глезер М.Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4448. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4448
Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Глезер М. Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2025. ─ Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. 2025. ─ С.172. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/160_2