В основе всех видов «плохих» тахиаритмий лежат механизмы проведения возбуждения в предсердиях по так называемым «кругам риентри» (reentry). Эти круги – специальный природный механизм нашего сердца, который способствует проведению и поддержанию ритма сердца, как бы «зацикливая» движение электрический импульса по замкнутой петле (кругу) в сердечной мышце вследствие чего электрический импульс не затухает, постоянно возвращается и многократно возбуждает одни и те же участки миокарда – формируя и поддерживая тахикардию.
Эти круги могут быть различной длины и численности. Выделяют круг макро-риентри / macro reentry (вокруг крупных анатомических структур сердца) или микро-риентри / micro reentry (циркуляция возбуждения по более мелким c точки зрения электрофизиологических измерений, функциональным путям внутри миокарда, часто связано с участками, имеющими разные характеристики, в т.ч. и скорость проведения, замедление проведения).
Предсердные macro reentry тахикардии
Предсердные инцизионные тахикардии
Фибрилляция предсердий (синоним – мерцательная аритмия; atrial fibrillation; народный сленг – мерцалка) – действительно самая распространенная по частоте возникновения и неблагоприятным последствиям для живого организма наджелудочковая тахиаритмия. Характерны множественные круги micro reentry, занимающие большие участки предсердия (одного или обоих). Движение импульсов не координированы, хаотичны. Вследствие этого и сокращения кардиомиоцитов непоследовательны, разной интенсивности, силы. Пульс формируется за счёт сокращения желудочкового миокарда, не связанного с предсердным сокращением (порядок проведения возбуждения из предсердий к желудочкам не имеет какой-либо упорядоченности, хаотичен). Как правило в предсердиях частота эктопических предсердных сокращений, f-волн, достигает 300-600 и более уд./мин, а желудочки отвечают 100-180 уд./мин, без связи с предсердными сокращениями.
Трепетание предсердий (atrial flutter) – несколько более редкий вид наджелудочковой тахиаритмии, но не менее опасный для пациента. Для данного вида тахикардии характерно проведения возбуждения из предсердий к желудочкам по единичным кругам macro reentry (круги большей длины, чем при фибрилляции предсердий) и с иным анатомическим расположением по отношению к кругам фибрилляции предсердий. Чаще – в области так называемого «кавотрикуспидального истмуса», что указывает на статус «типичное трепетание предсердий» (истмус-зависимое, циркулирующее против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального истмуса), хорошо поддается лечению методами РЧА .
«Атипичное трепетание предсердий»: импульс циркулирует вне кавотрикуспидального перешейка, в других зонах предсердий, чаще связано с левым предсердием и чаще возникает после предшествующих операций(особенно после торакоскопических аблаций или хирургическое вмешательство на «открытом сердце» с целью лечения ФП и созданием линейных воздействий). Данный вид трепетания предсердий труднее поддается лечению. .
При трепетании предсердий ритмичное сокращение предсердий F-волн достигает 250-360 уд./мин с регистрацией в нижних ЭКГ-отведениях (II, III, aVF) специфичной «пилообразной» формы F-волн при «типичном» трепетании предсердий. При «атипичном» трепетании предсердий, особенно локализованном в левом предсердии, эта форма F-волн может отсутствовать или быть менее выраженной на поверхностной ЭКГ.
Пульс (и частота желудочковых сокращений) формируются за счет проведения на желудочки не каждой F-волны, но в определённом соотношении (например, 2:1, 3:1, 4:1), что приводит к формированию более медленного, но регулярного или нерегулярного пульса. Проведение на желудочки может быть:
- правильным (2:1, 3:1, 4:1 и прочие последовательности ), когда каждый второй, или третий, или четвертый импульс F-волн достигает желудочков. В первом случае пульс будет поддерживать тахисистолический профиль (например, при АВ проведении 2:1 в зависимости от длины F-F цепи пульс будет 150-120-90 уд./мин (т.е. на 2 F-волны определенной длины приходится 1 желудочковое сокращение) и пациент может активно ощущать сердцебиение и прочие жалобы. Во втором случае – норморитмические значения (например, при АВ проведении 4:1 пульс будет 80-50 уд./мин). При такой последовательности пациент субъективно может и не понять о «срыве ритма», не иметь выраженных жалоб, ощущая лишь слабость, некоторый дискомфорт. А на ЭКГ может быть картина, имитирующая синусовый ритм, синусовую аритмию со средними «нормальными» частотами ритма;
- неправильным (нерегулярным), когда соотношение меняется, но предсердные волны (волны F) остаются регулярными и пилообразными на поверхностной ЭКГ. Субъективные ощущения пациента и ЭКГ-картина могут показывать данное состояние в качестве, например, перебоев ритма сердца, имитировать экстрасистолию, синусовую аритмию.
Предсердные macro reentry тахикардии – это нарушения ритма, при которых электрический импульс циркулирует по еще большему кругу в предсердиях, чем при трепетании предсердий. Характеризуются так же внезапным учащенным сердцебиением до частот предсердного ритма 120-150-200 уд./мин, с проведением на желудочки, характерным для macro reentry паттерна, описанного выше. Это так же может формировать разные частоты ритма сердца от тахисистолических до нормосистолических. Следовательно, и жалобы могут быть выражены слабо, не вызывать у пациента настороженности. Форма же эктопических Р-волн на поверхностной ЭКГ будет отличаться и от синусового ритма, и от иных более узнаваемых аритмий. Часто амплитуда эктопических Р-волн столь мала, что на поверхностной ЭКГ или суточном мониторе ЭКГ крайне сложно их различить. Особенно при недостаточном аритмологическом опыте врача, его большой загруженности, снижающей внимательность, не настороженности врача, недостатке знаний, безразличии.
Часто предсердные macro reentry тахикардии возникают у пациентов со структурными заболеваниями сердца, но могут быть и изолированными или проводится аномальными путями проведения.
В последнее десятилетние резко выросло число различных операций на сердце пациента любого возраста (в т.ч. имплантации клапанов сердца, выполнения радиочастотного (РЧА) лечения фибрилляции предсердий, лечения врожденных аномалий сердца и прочее). Настороженность же врачей в плане развития возможных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде остается на низком уровне. А ведь в сердце живого человека после ранее выполненных операций, неизбежно развиваются фиброз, рубцы в миокарде. К сожалению, часто данные состояния становятся причиной возникновения предсердных macro reentry тахиаритмий. И такие предсердные тахикардии называются «предсердные инцизионные тахикардии».
Негативное действие на сердце инцизионных предсердных тахикардий ничуть не меньше, чем фибрилляции и/или трепетания предсердий. А сами пациенты могут быть как более терпеливыми, так и более тревожными, учитывая их опыт ранних операций на сердце. Субъективная переносимость может описываться пациентами как «ощущение сердцебиений», «ощущение аритмии/фибрилляции предсердий». Но часто клиника текущего в сердце пациента пароксизма предсердной инцизионной тахикардии, идишей с небольшой частотой пульса (например, 80-90-100 уд./мин), невыраженная. Пациенты могут активно не предъявлять настораживающих жалоб. Врачу надо быть очень наблюдательным чтобы по поверхностной ЭКГ пациента или холтеровскому монитору ЭКГ хотя бы заподозрить наличие у пациента такого вида тахикардии. Даже аритмологи не всегда распознают данный вид тахикардий по ЭКГ.
Объективизировать жалобы пациента, выявить преходящие нарушения ритма, проводимости сердца, оценить частотный профиль ритма сердца, определиться с численностью и видом экстрасистол, характеристиками реальных тахикардий, лучше всего помогают такие методы ЭКГ диагностики как поверхностная ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ ( холтеровское мониторирование ЭКГ). Подробнее можете узнать, открыв страницу «Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика»