АРИТМОЛОГИЯ – активно развивающаяся область современной медицины, тесно связанная с кардиологией, функциональной диагностикой, сердечно-сосудистой хирургией и прочими терапевтическими и хирургическими специальностями. «Зона интереса» специальности находится на стыке с прочими направлениями медицины.
Немедикаментозные методы диагностики и коррекции различного рода нарушений сердечного ритма, проводимости сердца, ряда патологических состояний подразумевают применение хирургических методов лечения:
- имплантация «искусственных водителей ритма сердца» (более точное название – постоянные «антиаритмические кардиостимуляционные устройства»):
- постоянные электрокардиостимуляторы (ЭКС);
- имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД);
- устройства сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в конфигурации с кардиоверсионной поддержкой (СРТ-Д) и без нее (CRT-D).
- имплантация миниатюрных диагностических устройств, осуществляющих сбор информации о работе сердца пациента (т.н. кардиомониторов, loop recorders);
- радиочастотные воздействия (аблация) разного рода тахиаритмий, исходящих из разных камер сердца.
Объем выполняемых хирургических пособий по лечению нарушений ритма и проводимости сердца методом имплантации постоянных антиаритмических устройств и 1-3-х электродов, соответствующих числу стимулируемых данными устройствами камер сердца, неуклонно растёт во всем мире. И Россия не исключение.
По возможностям выполнения имплантируемой системой стимуляции специализированных стимуляционных задач различают:
- Система сердечной антибрадикардитической стимуляции. Постоянные кардиостимуляторы (ЭКС; ПЭКС) – используются для контроля частотного профиля ритма сердца пациента, в качестве защиты от любого вида брадиаритмий;
- Система сердечной антитахикардитической стимуляции. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – используется для автоматического распознавания жизнеугрожаемых желудочковых тахиаритмий и их купирования путем автоматического нанесения кардиоверсионных разрядов и/или антитахикардитической частой стимуляции по специально запрограммированной программе. А так же оснащены всеми возможностями для проведения антибрадикардитической стимуляции, как обычные ЭКС;
- Система сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) – используется для восстановления синхронной работы камер сердца пациента. Оснащены возможностями антибрадикардитической функции, как обычный постоянный кардиостимулятор (СРТ-П система). При наличии в устройстве антитахикардитических возможностей и имплантированном в правый желудочек «шоковом» электроде функционал устройства расширяется до возможностей автоматической детекции желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков и автоматического выполнения специальной «антитахикардитической стимуляции» и кардиоверсии (СРТ-Д система). А так же оснащены возможностями для проведения антибрадикардитической стимуляции, как обычные ЭКС;
- Система Модуляции сердечной сократимости (МСС) – новый класс устройств, применяемых для восстановления синхронной работы камер сердца пациента в случае начинающейся потери сердцем своих сократительных способностей.
«Классические» кардиостимуляционные устройства могут быть одно-, двух- или трехкамерными (Рис.1).
Стоит отметить, что все имплантируемые антиаритмические системы – технически сложные, комбинированные устройства, находящиеся в тесной связи с различными органами и тканями организма, сосудами, сердцем. Совершенствование производителями технологий, разработка новых алгоритмов из года в год приводит как к расширению возможностей ЭКС, ИКД, СРТ, так и к их надежности.
При изменении клинической ситуации пациента с первично имплантированным обычным одно- или двухкамерным кардиостимулятором может быть предложено выполнить смену даже еще не истощившего батарею ЭКС на новый для данного пациента кардиостимулятор иного технического класса – систему кардиовертера-дефибриллятора или систему ресинхронизирующей терапии (СРТ-Д /СРТ-П).
Нужно помнить о возможности потенциального развития различного рода неблагоприятных событий, осложнений , связанных как с местом расположения системы стимуляции в теле пациента, так и с самой системой стимуляции. В ряде случаев неполадки в работе системы стимуляции могут привести к жизнеопасным ситуациям и стать причиной смерти пациента.
Поэтому нельзя забывать о необходимости прохождения пациентами регулярного клинико-технического контроля имплантированной им кардиостимуляционной системы у грамотного специалиста по программированию кардиостимуляционных устройств по определенной индивидуальной временной схеме. Об этом многие пациенты забывают!
Пациенты с имплантированными кардиостимуляционными системами, имеющими активно работающий желудочковый канал, при условии его эффективной стимуляции механически защищены от последствий нарушения проводимости сердца, которые могут возникать в сердце как под действием естественного хода развития заболевания, так и вследствие действия лекарственных препаратов. То есть нарушения проводимости сердца будут возникать, но любой ЭКС/ИКД/СРТ не позволит ритму сердца снизиться ниже запрограммированной частоты стимуляционного ритма. Безусловно – есть НЮАНСЫ, которые чаще всего отражают нормальную работу современных алгоритмов стимуляции. Но главное – стимуляция должна быть технически эффективной, т.е. стимулы должны вызывать возбуждение миокарда каждый момент запрограммированного времени.
Имплантация постоянных кардиостимуляционных систем в России еще в 2014 году перешагнула рубеж 40000 имплантированных устройств, а число клиник Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) федерального и местного подчинения, имеющих возможность выполнять данного вида операции, достигло 182.
С тех пор наблюдается неуклонный рост числа выполненных имплантаций различных электрокардиостимуляционных систем отечественных и импортных производителей. Следовательно, ежегодно увеличивается и число новых пациентов, вливающихся в армию пациентов с ранее имплантированными антиаритмическими устройствами. И вероятность контакта врачей любого профиля с данной популяций пациентов неуклонно увеличивается.
На сегодняшний день сохраняются опасения врачей, не связанных с кардиостимуляцией, в возможностях выполнения пациентам разного рода манипуляций. Зачастую лишь факт наличия в теле пациента искусственного водителя ритма пугает, останавливает от выполнения таким пациентам тех или иных диагностических и лечебных процедур, операций, или приводит к уменьшению нужного объема возможной медицинской помощи.
Однако пациенты с имплантированными современными кардиостимуляционными системами в большинстве случаев являются обычными пациентами, могут вести привычный для них образ жизни, получать медицинскую помощь в полном объёме, предусматривающем диагностику и лечение своего заболевания. В том числе и применение коагуляции при выполнении различных операций, и диагностику с использованием магниторезонансной томографии (МРТ).
Безусловно – есть НЮАНСЫ и ОСОБЕННОСТИ о которых надо знать прежде чем выполнять тревожащие врача манипуляции с пациентом. Например, при применении электрокоагуляции пациентам с имплантированными кардиостимуляционными системами.
Но, по сути, в настоящее время для пациентов с имплантированными кардиостимуляционными системами не существует абсолютных запретов. Даже для применения магниторезонансной томографии.
Адаптация материала :
Schoenfeld MH. Follow-up assessments of the pacemaker patient. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL (eds). Cardiac Pacing and ICDS. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2008: p498–545.
Crossley G.H., Poole J.E., Rozner M.A, Asirvatham S.J. et al. The Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: Facilities and patient management. Joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) // Heart Rhythm 2011;8(7):1114-54.
Brignole M., Auricchio A. , Baron-Esquivias G. et al. 2013 ESC The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy// European Heart Journal 2013; 34: 2281–2329.
Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Комитет экспертов ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;3: 1-28.
Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии ESC 2013 // Российский кардиологический журнал 2014; 4 (108): 5–63.
Бокерия Л.А. Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия–2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения/ Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. – М.:НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2016. – 208 с.
Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Глезер М. Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2025. ─ Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. 2025. ─ С.172. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/160_2