Стимуляция диафрагмального нерва

В зависимости от расположения стимулирующего полюса имплантированного электрода, может наблюдаться стимуляция диафрагмального нерва, непосредственно диафрагмы или мышц грудной клетки. Так же может быть следствием микродислокации стимулирующего электрода.

При использовании кардиоресинхронизирующей антиаритмических устройств может являться следствием стимуляции по левожелудочковому электроду с большой амплитудой при условии эндоваскулярного введения электрода и позиционировании его в боковой ветви коронарного синуса.

Приблизительно в 30% операционных пособий по имплантации СРТ-систем позиционирование левожелудочкового электрода затруднено и/или не удается его фиксировать в данной зоне. Причины – анатомические и/или технические особенности, ограничения. Нестабильное положение левожелудочкового электрода в целевой вене является главной причиной высоких порогов стимуляции данного электрода, его дислокаций, стимуляции диафрагмального нерва.

Стимуляция диафрагмального нерва не угрожает жизни, но приводит к неприятным ощущениям, травмирующим пациента психологически, душевным травмам.

Пути решения.

При наличии у пациента ощущений подергивания передней стенки грудной клетки, области эпигастрия, живота, жалоб на икоту – рекомендуется обратиться на внеочередной контроль имплантированной им кардиостимуляционной системы.

Специалисту по программированию имплантированных кардиостимуляционных устройств во время проведения технического контроля состояния работоспособности кардиостимуляционной системы конкретного пациента рекомендуется проверить отсутствие стимуляции диафрагмального нерва при нанесении стимулов,  имеющих различные величины амплитуды импульса, как в положении тела пациента лежа, сидя, так и в иных.

Если выявляется стимуляция диафрагмального нерва, то рекомендуется:

• определить минимальный порог стимуляции диафрагмального нерва;
• оценить соотношение рисков стимуляции диафрагмального нерва и характеристик стимула, не вызывающего ответа миокарда стимулируемой камеры сердца (из-за потери захвата наносимым стимулом);
• после этого – запрограммировать амплитуду стимулирующего импульса на значение, обеспечивающее эффективную стимуляцию минимально допустимой энергией стимула (той, которая вызывает ответ только миокарда стимулируемой камеры сердца, и имеет минимально возможную  амплитуду и длительность стимулирующего импульса).

При сохранении ощущений стимуляции после перепрограммирования параметров стимуляции необходимо рассмотреть вопрос о выполнении хирургической ревизии системы стимуляции  для выполнения репозиции вовлеченного в процесс электрода.

При имплантации кардиоресинхронизирующих систем альтернативной тактикой, позволяющей предупредить дислокацию левожелудочкового электрода, рассматривается возможность применения стентов для его фиксации внутри сосудистого русла.

В редких случаях развития поздней дислокации левожелудочкового электрода, при наличии длительной стимуляции диафрагмального нерва хирургическая репозиция электрода может быть нецелесообразна и/или бесперспективна. Современные возможности – в перепрограммировании используемой ранее конфигурации стимуляционного контура левожелудочкового электрода, описанное выше изменение параметров стимулов. Имплантируемые в последнее время так называемые «мультиполярные электроды»  позволяют с помощью пошагового перепрограммирования векторов левожелудочковой стимуляции подобрать ту конфигурацию,  при которой не будет возникать стимуляции диафрагмального нерва, а сама стимуляция будет эффективна, обеспечивая эффективность всей бивентрикулярной кардиостимуляции.