Любая имплантированная система кардиостимуляции (будь то постоянные кардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор или кардиоресинхронизирующая система) дает своему хозяину некоторые преимущества перед остальной популяцией пациентов, не делая из пациентов инвалидов.
Например, пациент получает психологическое спокойствие, уверенность в постоянном контроле устройством ритма своего сердца и автоматической защите его от редкого пульса, возможность принимать адекватные дозы медикаментозных препаратов, которые ранее назначались с опасением из-за сильного урежения ритма сердца и его нарушений его проводимости.
Но всегда есть «НО», ограничивающие преимущества. И о них нужно помнить пациентам, их родственникам и врачам.
ПЛЮСЫ от работы имплантированной кардиостимуляционной системы | НО …. |
Защита жизни пациента от проявлений дальнейшего неизбежного действия деструктивных процессов в проводящей системе сердца пациента; | но невозможно отменить процесс старения человеческого организма и его смерть |
Защита жизни пациента от синкопальных состояний, вызванных различными брадикардитическими нарушениями ритма и проводимости сердца . Устройства с кардиоверсионными возможностями – дополнительная защита от жизнеугрожаемых желудочковых тахиаритмий | 1- но потери сознания, вызванные иными причинами, могут продолжать случаться в жизни пациента. При этом его кардиостимулятор продолжает работать адекватно (например, синкопальное состояние из-за высокого или низкого давления, ишемии миокарда, проблем сосудов головного мозга пациента, тромбоэмболий, изменения гормонального статуса и т.д.) 2 – но кардиостимулятор должен правильно работать, по запрограммированным ему параметрам, а стимуляция должна быть «эффективной». |
Защита пациента от ряда побочных действии медикаментозных препаратов, проявляющихся ухудшением проведения электрических импульсов по проводящей системе сердца пациента, вследствие чего развиваются брадиаритмии | но иные побочные действия, описываемые в инструкциях к медикаментам, могут случаться и у пациента с правильно работающим имплантированным кардиостимулятором. Необходим индивидуальный подбор и коррекция медикаментозной терапии. Отказа от применения медикаментов не требуется. |
Формирование частотного профиля ритма сердца специальными стимуляционными алгоритмами позволяет формировать физиологическую реакцию сердца на разные состояния, выполняемую пациентом физическую нагрузку разной интенсивности, тем самым корректируя проявления т.н. «хронотропной некомпетентности» | но ни врач, ни кардиостимулятор не могут изменить отношение пациента:
|
Имплантация кардиостимулятора пациенту предусматривает, что при определении показаний к ее имплантации врач взвесил все доводы «за» и «против», учел множество нюансов. И принял решение ― «несмотря на возможные осложнения предложить пациенту имплантацию системы кардиостимуляции» | но имплантируемая антиаритмическая система является системой, состоящей из инородных для биологической среды человеческого организма механических устройств «кардиостимулятор» и «электрод». В ряде случаев они могут быть источником различных негативных реакций, осложнений, приводящих к развитию проблем со здоровьем пациента, а иногда и жизни пациента (например, дислокаций, пенетрации электродов, нагноений ложа кардиостимулятора, развитию сепсиса и т.д.). Поэтому не стоит «упрашивать врача» имплантировать пациенту кардиостимулятор, если можно воздержаться от этой операции. |
Пациенты с имплантированными кардиостимуляционными системами не являются инвалидами по факту имплантации устройства | но многие из пациентов считают этот факт «не правильным», «несправедливым», расценивают проявлением «социального неравенства», желают приобрести статус «инвалида», даже при отсутствии иных объективных показаний для признания их «инвалидами» |
Почему факт имплантации кардиостимулятора не делает пациента инвалидом
Если у пациента имеется какое-либо основное заболевание, требующее проведения реабилитации пациента или прохождение им санаторно-курортное лечения, в этом случае данные мероприятия должны осуществляться согласно основному заболеванию/профилю пациента.
После имплантации любого из видов кардиостимуляционных антиаритмических устройств и завершения этапа заживления послеоперационной раны специальной реабилитации пациенту не требуется. Как правило где-то через 1 месяц после операции пациенты перестают ограничивать свою физическую активность, возвращаются к привычному им образу жизни.
Пациенты с имплантированными кардиостимуляционными системами имеют дополнительные к описанным выше плюсам возможности прижизненной, неинвазивной диагностики различных видов нарушений сердечного ритма и его проводимости, в том числе и субъективно неощущаемых пациентом. Благодаря имплантированному устройству в процессе считывания информации из памяти ЭКС/ ИКД/ СРТ специалистом при проведении пациенту процедуры «технического контроля работы ЭКС/ ИКД/ СРТ» (синоним — «программирование имплантированной кардиостимуляционной системы», «follow-up системы ЭКС/ИКД/СРТ»).
Такой способностью обладают импортные кардиостимуляторы, кардиовертеры дефибрилляторы, кардиоресинхронизирующие устройства. Они регистрируют и сохраняют в своей электронной памяти так называемые «внутрисердечные электрограммы» – аналоги поверхностной электрокардиограммы. Но ЭКГ регистрирует информацию о работе сердца непосредственно с поверхности тела пациента. А внутрисердечная электрограмма – регистрирует информацию с дистального конца имплантированного в сердце пациента электрода.
Отечественные кардиостимуляторы не обладают данной возможностью на современном этапе развития медицинской промышленности.
НЮАНС
- Грамотное программирование имплантированной кардиостимуляционной системы (процедура follow-up, технический контроль системы ЭКС/ИКД/СРТ) требует от специалиста по программированию кардиостимуляционных систем, аритмолога, большой теоретической подготовки, постоянного повышения знаний, большого опыта их применения. в том числе для анализа как поверхностной ЭКГ, так и внутрисердечной электрограммы. К сожалению, как и в любом ином направлении медицины, в аритмологии врачи имеют разный уровень подготовки, разный уровень компетенции, разные мотивации и т.д.
- Учитывая все еще ограниченное число аритмологов, работающих в клиниках разного подчинения различных городов России, их преобладание в крупных городах, трудно рекомендовать пациенту «искать своего врача».
- Можно использовать современные возможности онлайн консультаций специалиста, живущего в удалении от пациента, в том числе и организовать очное посещение пациентом такого специалиста для личного осмотра, консультации, проведения клинико-технического программирования имплантированной системы стимуляции в случае ее наличия у пациента.
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при кардиостимуляции
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) и реабилитация лиц с имплантированными антиаритмическими устройствами базируется на основных положениях отечественной концепции инвалидности и общих позициях медико-социальной экспертизы в РФ.
Инвалидность определяется по тяжести заболеваний пациента, приводящих к ограничению его жизнедеятельности.
Имплантация антиаритмического устройства призвана не только спасать жизнь пациента, но и приводить к улучшению самочувствия пациента, расширению его жизнедеятельности, что и наблюдается у основной массы пациентов. Поэтому сама по себе операция по имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) или кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), не является автоматическим основанием для установления группы инвалидности. Напротив, она направлена на улучшение качества и восстановление жизнедеятельности человека.
Эксперты МСЭ оценивают не сам факт наличия прибора, а степень выраженности стойких нарушений функционирования организма и ограничений жизнедеятельности пациента, которые остались после имплантации ЭКС/ИКД или развились на фоне основного заболевания пациента.
Согласно современным действующим нормативным документам «наличие искусственного водителя сердечного ритма» может быть причиной для признания пациента старше 18 лет инвалидом:
- в случае определения факта связи развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) с имплантацией данного устройства
- и/или тяжестью основного заболевания по поводу которого прибор был имплантирован пациенту (например, если ЭКС компенсировал частотные характеристики ритма, но у пациента сохраняется тяжелая ХСН IIБ–III стадии, ишемическая болезнь сердца или тяжелые сопутствующие поражения миокарда) или если после имплантации ЭКС возникли серьезные непреодолимые осложнения, дающие в сумме 40-100% нарушений функций сердечно-сосудистой системы пациента;
- суммарная оценка нарушений функций сердечно-сосудистой системы пациента должна составлять 40% и более.
Согласно Приказу Минтруда РФ от 26 июля 2024 г. № 374н главным критерием является стойкое нарушение функций сердечно-сосудистой системы от 40% и выше (что эквивалентно 3-й, 2-й или 1-й группе инвалидности).
Для 3-й группы достаточно стойкого ограничения любой одной категории жизнедеятельности (например, способности к трудовой деятельности или передвижению) даже 1-й степени.
Таким образом сам факт наличия имплантированной системы ЭКС/ИКД не является поводом для определения тяжести заболеваний пациента. Инвалидность после операции дают только тогда, когда сохраняются тяжелые нарушения функций сердца.
Имплантация постоянной системы кардиоресинхронизирующей терапии
С позиции освидетельствования пациента для установления группы инвалидности при прохождении им медико-социальной экспертизы имплантация СРТ (сердечной ресинхронизирующей терапии; СРТ-Р / СРТ-Д) имеет принципиальное отличие от обычного кардиостимулятора (ЭКС). Это связано с фактом наличия у пациента исходно более тяжелого поражения сердца, что и привело к имплантации данного устройства.
Согласно актуальному Приказу Минтруда РФ № 374н, логика оценки пациентов с имплантированным СРТ на комиссии МСЭ строится на трех ключевых факторах:
- Показание к СРТ – это автоматический признак тяжелой ХСН. СРТ-устройства – это трехкамерные стимуляторы. Их имплантируют исключительно пациентам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой фракцией выброса левого желудочка (обычно менее 35%). То есть, сам факт наличия системы кардиоресинхронизатора документирует, что у человека имеется выраженное и стойкое нарушение функций миокарда.
- Как МСЭ оценивает пациента после имплантации СРТ. Комиссия оценивает клинический ответ пациента на комплексную терапию, в состав которой входит и имплантированное ему СРТ-устройство. Пациенты условно подразделяются на «пациенты с положительной клинико-функциональной динамикой» или «пациенты со стабилизацией функций организма» и пациенты без положительной динамики. Так называемый статус «респондера» или «нон-респондера» (от заимствованного из английского термина «responder» – отвечающий):
Пациент «респондер» (т.е. эффект от терапии есть): Если после имплантации пациенту СРТ по данным исследований работы сердца определены признаки восстановления синхронности сокращения миокарда, увеличение показателя фракции выброса, а исходный показатель оценки функционального класса ХСН снизился хотя бы на 1 класс (например, с III до II функционального класса), то нарушения функций организма могут быть оценены в 40–60%. Это соответствует III группе инвалидности
Пациент «нон-респондер» ( т.е. эффекта от терапии недостаточно. Согласно мировой статистике таких пациентов около 30% от всех, кому был имплантирован СРТ): Если после имплантации пациенту СРТ сохраняются выраженные отеки, одышка при минимальной нагрузке, функциональный класс ХСН остается III–IV ФК NYHA, низкая фракция выброса, то комиссия может определить 70–80% нарушения функций сердечно-сосудистой системы (это дает II группу инвалидности) либо 90–100% (что дает I группу инвалидности).
- Дополнительная оценка риска внезапной смерти пациента, если ему был имплантирован СРТ-Д.
Характеристика клинического статуса пациента с ХСН III-IV ФК NYHA базируется на резком ослаблении работы сердца пациента, что приводит к дилатации полостей сердца, значительному снижению фракции выброса левого желудочка. Такие пациенты имеют высокую вероятность самопроизвольного запуска сердцем фатальных желудочковых тахикардией – желудочковых тахикардий и/или фибрилляции желудочков.
Если пациенту установлен СРТ с функцией кардиовертера-дефибриллятора (СРТ-Д), то это значит, что до момента операции врачи определили пациенту повышенный риск «внезапной сердечной смерти» от таких нарушений ритма сердца. Эксперты МСЭ при анализе профиля пациента должны учитывать частоту срабатывания шоковых разрядов имплантированного CRT-D. Если устройство срабатывает часто (для купирования пароксизмов ЖТ/ ФЖ), то это расценивается как жизнеугрожающее декомпенсированное состояние, резко повышающее шансы на определение пациенту более тяжелой (II или I) группы инвалидности.
Таким образом, если при наличии у пациента имплантированного обычного кардиостимулятора инвалидность могут не дать вовсе, то с имплантированной системой СРТ шансы на получение группы максимально высоки (как минимум III группу), так как основное заболевание сердца пациента (тяжелая ХСН) никуда не исчезает, а лишь частично компенсируется.
Использованная литература. Основные источники:
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 июля 2024 г. № 374н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» // Контур.Норматив : [сайт]. – URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=477415 (дата просмотра: 29.07.2026). – Текст : электронный.
Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Глезер М.Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4448. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4448
Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Глезер М. Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2025. ─ Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. 2025. ─ С.172. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/160_2
Haugaa K.H, Potpara T.S., Boveda S. Et al. Patients’ knowledge and attitudes regarding living with implantable electronic devices: results of a multicentre, multinational patient survey conducted by the European Heart Rhythm Association // EP Europace, Volume 20, Issue 2, February 2018, Pages 386–391, https://doi.org/10.1093/europace/eux365
Автор статьи: кардиолог-аритмолог, к.м.н. Первова Е.В. Материал проверен на соответствие медицинским стандартам.
Медицинский дисклеймер: Данная информация носит ознакомительный характер, не является заменой очной консультации врача и не должна использоваться для самодиагностики и лечения.