Гематома (большой синяк) в области «ложа кардиостимулятора» – одно из самых частых осложнений в раннем послеоперационном периоде после имплантации антиаритмических кардиостимуляционных устройств. Состояние касается подкожно-жировой клетчатки вокруг места имплантации корпуса кардиостимуляционного устройства («ложе ЭКС»). Поскольку подкожно-жировая клетчатка рыхлая, она легко пропитывается кровью.
«Ложе ЭКС » и «Карман ЭКС» это одно и то же?
Почему появляется «большой синяк» после имплантации кардиостимулятора
Зона возможного распространения подкожной гематомы
Важные признаки, требующие внимания
Чем опасна большая гематома «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ»?
Когда наличие гематомы не вызывает опасений у хирурга
Когда надо не затягивая обратиться к хирургу при наличии гематомы «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ»?
Рекомендации пациенту для предупреждения разрастания гематомы (синяка)
Что обычно делают чтобы локализовать синяк и предотвратить распространение гематомы?
«Ложе ЭКС » и «Карман ЭКС» это одно и то же?
Ответ – ДА. Специально сформированное в подкожно-жировой клетчатки тела пациента пространство (под кожей или под мышцей) куда хирург во время имплантации системы постоянной кардиостимуляции помещает корпус аппарата называется:
- «Ложе ЭКС » или «Карман ЭКС», если аппарат является кардиостимулятором;
- «Ложе ИКД » или «Карман ИКД», если пациенту был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор;
- «Ложе СРТ» или «Карман СРТ», если пациенту был имплантирован кардиоресинхронизатор (или устройство сердечной ресинхронизирующей терапии; бивентрикулярной стимуляции; 3-х камерный кардиостимулятор).
Терминологически:
- Ложе ЭКС – это более анатомическое понятие. Место, где «лежит» кардиостимулятор;
- Карман ЭКС – это техническое описание полости, которую хирург сформировал в тканях во время операции.
Суть одна: это то самое место где прощупывается кардиостимулятор и где после операции может возникнуть гематома или отек (часто над большой грудной мышцей, обычно слева, реже справа).
Почему появляется «большой синяк» после имплантации кардиостимулятора
- Прием антикоагулянтов: большинство пациентов с ЭКС/ ИКД/ СРТ принимают препараты, разжижающие кровь (Варфарин, Эликвис, Ксарелто, Продакса, Аспирин). Это мешает сосудам быстро восстановиться, «затянуться» после выполненного хирургом разреза подкожно-жировой клетчатки при формировании «кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ»;
- Травматизация тканей: во время операции пересекаются мелкие сосуды при формировании «кармана» в который хирург укладывает корпус кардиостимулятора. Если гемостаз (остановка кровотечения) во время операции был неполным, кровь продолжает подтекать в полость;
- Сложность операции: имплантация СРТ длится дольше имплантации обычного кардиостимулятора (т.к. хирургу дополнительно к основному объёму по имплантации системы кардиостимуляции нужно еще найти подходящую вену для имплантации левожелудочкового электрода). Это увеличивает время травматизации тканей;
- Размер «кармана» для кардиостимулятора: устройства СРТ (особенно CRT-D с функцией дефибриллятора) довольно крупные, в сравнении с обычными кардиостимуляторами. Для них хирург формирует большой подкожный или подмышечный карман, где может накапливаться капиллярная кровь;
- Активность пациента: если пациент начал активно, резко двигать рукой сразу после операции, это может спровоцировать надрыв сформировавшихся тромбиков, которые закупоривают поврежденные во время операции мелкие кровеносные сосуды (капилляры и вены) в тканях «ложа стимулятора».
Зона возможного распространения подкожной гематомы
Гематома в области «ложа ЭКС/ИКД/СРТ» может распространяться на соседние области под воздействием силы тяжести и анатомических особенностей расположения тканей.
Кровь может распространяться в следующих направлениях:
- подмышечная область: часто припухлость и синяк «спускаются» в сторону подмышки и на боковую поверхность грудной клетки;
- грудная железа и сосок: гематома может доходить до уровня соска, вызывая отек и изменение цвета кожи (экхимозы) всей грудной мышцы;
- плечо и рука: нередко синяк переходит на внутреннюю поверхность плеча на стороне операции;
- вниз по туловищу: из-за гравитации кровь может опускаться к нижнему краю ребер или даже к области живота;
- глубокие ткани: в редких случаях кровь может проникать под большую грудную мышцу (ретропекторально).
Важные признаки, требующие внимания:
- Имбибиция тканей кровью: это пропитывание мягких тканей кровью. Кожа становится темно-синей или фиолетовой, что выглядит пугающе, но само по себе (без сильного отека) может быть менее опасным, чем «напряженная» гематома.
- Напряженная гематома: если область ложа становится твердой, горячей на ощупь, а кожа натягивается и блестит, это указывает на продолжающееся скопление крови внутри «кармана», что требует немедленного осмотра врачом.
Чем опасна большая гематома «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ»?
Если гематома становится объемной (шишка, распирание), это повод срочно обратиться к врачу:
- Риск инфекции: кровь в замкнутом пространстве – идеальная среда для бактерий. Это может привести к нагноению «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ». А это приводит к необходимости удаления всей системы кардиостимуляции;
- Давление на шов: большая гематома, очень «напряженная» может давить на прилежащие ткани и швы. При этом из-за постоянного давления корпусом кардиостимулятора изнутри наружу происходит разрушение тканей, а кожа в области швов истончается. Если вовремя не принять меры это может привести к расхождению краев раны, кожа прорывается и аппарат оказывается снаружи (обнажается). Образуется пролежень;
- Пролежень: следствие описанного выше деструктивного избыточного давления на твердый корпус кардиостимулятора гематомы в замкнутом пространстве «кармана ЭКС», что приводит к зажиму живых тканей между твердым корпусом стимулятора и кожей. Кровь перестает поступать к этому участку, происходит нарушение питания кожи, что может привести к её омертвению. В итоге кожа истончается настолько, что происходит ее некроз и прорыв. Через образовавшийся дефект (отверстие) кожи выходят наружу корпус кардиостимулятора и/или близрасположенная часть электрода.
Когда наличие гематомы не вызывает опасений у хирурга
- Норма: небольшое посинение вокруг шва, которое постепенно желтеет и спускается ниже по грудной клетке (под действием силы тяжести);
- гематома небольшая, плоская, цвета обычного синяка (от багрового до желто-зеленого);
- нет сильной боли при нахождении тела пациента в покое;
- нет отделяемого из шва (ни гноя, ни сукровицы);
- температура тела в норме.
Когда надо не затягивая обратиться к хирургу при наличии гематомы «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ»?
Нюанс. Желательно обратиться к оперировавшему пациента хирургу, если:
- область «ложа ЭКС/ ИКД/СРТ» стала напряженной и твердой на ощупь;
- припухлость быстро растет в размерах;
- кожа над имплантированным антиаритмическим устройством стала ярко-красной или горячей (стойкое покраснение или синюшный оттенок);
- кожа над стимулятором становится очень тонкой (похожей на пергамент);
- из шва начала сочиться кровь или темная жидкость;
- появилась резкая, распирающая боль;
- образовалось на коже отверстие через которое могут быть видны контуры кардиостимулятора. При формирование свища может быть виден и металлический блеск самого ЭКС/ ИКД/ СРТ.
Рекомендации пациенту для предупреждения разрастания гематомы (синяка)
Чтобы предотвратить появление или разрастание гематомы (большого синяка) в области имплантированного кардиостимулятора, пациенту обычно дают следующие рекомендации:
- Ограничение движений рукой на стороне операции (режим «щадящей руки») В первые 2–4 недели рукой со стороны операции (обычно левой) рекомендуется:
- НЕ поднимать руку выше уровня плеча;
- отводить руку назад или в сторону НЕ резко;
- поднимать грузы НЕ тяжелее 2–5 кг;
- НЕ опираться на эту руку, когда встаете с кровати.
Нюанс: Временной период на протяжении первых 2–4 недель – это время необходимо, чтобы на месте рыхлых тромбиков сформировалась прочная рубцовая ткань, которая «запечатает» сосуды наглухо. Активные, резкие движения рук могут привести к «разрыву» свежих тромбов в сосудах и спровоцировать новое кровотечение в «ложе кардиостимулятора».
- Контроль лекарств (антикоагулянтов)
- Если пациент принимает препараты для разжижения крови (Варфарин, Эликвис, Ксарелто, Продакса, Аспирин), рекомендуется строго соблюдать схему, которую назначил хирург.
Важно: Не возобновляйте прием этих лекарств самостоятельно, если врач велел сделать перерыв на 1–2 дня после операции.
- Положение руки во время сна
- первые несколько ночей лучше спать на спине или на противоположном операции (здоровом) боку;
- избегать подкладывать руку со стороны операции под голову.
- Уход за областью шва
- настоятельно НЕ рекомендуется пациенту тереть и массировать область «ложа кардиостимулятора». Даже если там чешется или кажется, что «что-то мешает»;
- лучше носить свободную одежду, которая не давит на область «ложа ЭКС» (избегать тугих лямок бюстгальтера, узких маек, нательных вещей из жестких, травмирующих кожу тканей, не подкладывать под бретельку бюстгальтера в области «ложа ЭКС» никаких платочков или тряпочек);
- после имплантации ЭКС/ИКД/СРТ ношение бюстгальтера разрешено и даже рекомендуется, но с соблюдением важных правил, чтобы не травмировать свежий шов и не спровоцировать осложнения. Подробнее смотри ЗДЕСЬ
Что обычно делают чтобы локализовать синяк и предотвратить распространение гематомы?
- Холод: прикладывание льда (через прослойку ткани, например, свернутое полотенце) на 10-15 минут несколько раз в первые сутки после операции;
- Давящая повязка: в первые сутки после операции на область ЭКС кладут груз (мешочек с песком) или туго бинтуют;
- Коррекция лекарств: врач может временно снизить дозу антикоагулянтов или отменить на короткое время;
- Пункция: если гематома очень большая и напряженная, хирург может аккуратно откачать кровь шприцем в стерильных условиях (не дома у пациента!);
- Ревизия ложа: крайне редко, если кровотечение продолжается, то выполняется «ревизия системы кардиостимуляции» – повторяя операция в ближайшее время после первично выполненной имплантации.
Резюме: самое главное – покой руки и холод в первые сутки. Это дает организму возможность надежно «запечатать» поврежденные сосуды фибриновыми пробками.
Сам по себе синяк не страшен, но напряженная опухоль в месте имплантированного кардиостимулятора – это повод немедленно показать шов хирургу, чтобы избежать инфекции или расхождения краев раны.
Ваш алгоритм действий: если синяк просто «цветет» и не растет в объеме – наблюдайте.
Если область шва стала горячей, пульсирует, сильно болит или «раздувается» – немедленно свяжитесь с оперировавшим Вас хирургом или аритмологом.