Послеоперационные осложнения имплантации ЭКС/ ИКД/ СРТ(общая информация)

Имплантация любого постоянного кардиостимуляционного устройства – вынужденная  процедура. Ни одно из антиаритмических устройств не спасает пациента от диагностированных у него негативных состояний и патологических нарушений ритма сердца и его проводимости. Любое из имплантированных в тело пациента антиаритмических кардиостимуляционных устройств: кардиостимуляторов (ЭКС), имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), устройств кардиоресинхронизирующей терапии (СРТ) – механически корректирует те проблемы ритма сердца и его проводимости, которые имеются у конкретного пациента. Это возможно при грамотном «техническом обслуживании» системы кардиостимуляции пациента, которые мы рекомендуем каждому пациенту проводить регулярно, при правильном программировании параметров и алгоритмов этих устройств, при сохранении целостности каждого из элементов всей системы кардиостимуляции, в том числе и сохранности сердечной мышцы пациента.

Послеоперационные осложнения и особенности при первичной имплантации системы кардиостимуляции

Осложнения во время имплантации кардиостимуляционного устройства и в «раннем» послеоперационном периоде

Редкие осложнения раннего послеоперационного периода

«Поздние осложнения» после имплантации системы кардиостимуляции

Какие осложнения ожидаемы при замене кардиостимуляционного устройства или электродов

Послеоперационные осложнения и особенности при первичной имплантации системы кардиостимуляции

Имплантация ЭКС, ИКД, СРТ считается малоинвазивной процедурой, относительно безопасной. Но как и при любом операционном вмешательстве в живой организм, имплантация электродов и постоянного антиаритмического устройства могут привести к развитию разных осложнений. В редких случаях могут возникнуть тяжелые последствия (общий риск осложнений составляет около 1–6%).

Осложнения – случайны. Осложнение — это не ошибка врача, не злой умысел. Ни один врач не желает нанести вред пациенту. Осложнения – часть реалий к которым пациенту надо быть психологически готовым, до подписания документа, играющего роль «информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство».

  Неприятные ситуации, осложнения могут случаться как в ближнее время после операции, так и в более поздние периоды – через месяцы и годы после выполнения операции. А некоторые осложнения возникают при отсутствии любых временных закономерностей.

В таблице представлены возможные осложнения, обусловленные разными причинами:

• введением электродов в сосудистое русло пациента;
• имплантацией самого кардиостимуляционного устройства в его «ложе ЭКС» («ложе ЭКС/ ИКД/ СРТ»);
• особенностями программирования систем стимуляции;
• индивидуальной реакцией организма пациента при его взаимодействии с запрограммированными параметрами и алгоритмами ЭКС/ ИКД/ СРТ пациента, а так же психологической адаптацией пациента после операции.

Осложнения во время имплантации кардиостимуляционного устройства и в «раннем» послеоперационном периоде

  В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть такие осложнения как:

• боль, дискомфорт в области операционной раны;
• расхождение наложенных на края операционной раны швов;
• кровотечение из операционной раны;
• образование гематомы (синяка) в области операционной раны и рядом;
• механическое повреждение окружающих тканей в области послеоперационной раны (сухожилий, мышц, нервов);
• повреждение легких – случайный прокол легкого или сосуда при пункции вены (подключичной), из-за чего в плевральной полости скапливается воздух (пневмоторакс) или кровь (гемоторакс);
• воздушная эмболия – случайное попадание пузырька воздуха в венозное русло;
• повреждение тканей стенки сердца (перфорация миокарда) – небольшой прокол стенки сердца дистальным концом электрода;
• прокол, проникающий через всю толщу стенки сердца или вены сердца (проникающее повреждение сердца с кровоизлиянием в полость перикарда, вплоть до развития тампонады сердца (сдавление сердца кровью в околосердечной сумке));
• возникновение опасных аритмий в основном при механическом раздражении (при прохождении кончиком электрода створок трикуспидального клапана), или электрической нестабильности миокарда в месте имплантации кончика электрода (чаще в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, реже – желудочковых тахиаритмий);
• повреждение створок и подклапанных структур трикуспидального клапана электродом: с деформацией створок, разрывом хорд, что может привести к развитию недостаточности клапана и усилить имеющуюся ранее.

Редкие осложнения раннего послеоперационного периода

В крайне редких случаях могут случиться неприятности, которые обычно не являются прямым следствием самой операции по имплантации системы кардиостимуляции (непреднамеренные последствия имплантации ЭКС/ ИКД/ СРТ):

• острое повреждение почек после имплантации ЭКС как следствие:
  • контраст-индуцированной нефропатии (если при имплантации электродов использовалось рентгеноконтрастное вещество (флебография), которое могло оказать нефротоксическое действие), особенно при наличии у пациента ранее диагностированной хронической болезни почек (ХБП);
  • тяжелой инфекции (сепсиса): инфицирование ложа кардиостимулятора, электродов может привести к системному воспалению и полиорганной недостаточности, включая почечную недостаточность;
  • критического падения давления во время операции или при развитии послеоперационных осложнений таких как, например, тампонада сердца.
• сердечный приступ как следствие:
  • обострения ишемической болезни сердца может спровоцировать физический и эмоциональный стресс от операции (стресс-индуцированная ишемия, инфаркт миокарда);
  • перфорации миокарда в случае пенетрации (прободения) кончиком электрода стенку сердца: случайный прокол стенки сердца электродом может привести к выпоту крови в «околосердечную сумку» (полость перикарда) и привести к тампонаде сердца, вызвать симптомы, схожие с сердечным приступом – сильная боль в области сердца, одышка, набухание шейных вен и резкая слабость;
  • тромбоэмболии при введении электродов по сосудистому руслу тела пациента и при манипуляции ими, что может привести к травме стенки сосуда кончиком вводимого эндокардиального электрода;  отрыву имеющегося у пациента старого тромба; крайне редко в раннем послеоперационном периоде может произойти формирование на самом электроде наслоений (рыхлые массы фибрина и тромбоциты, т.к. электрод для организма – инородное тело в сосуде, т.е. является мишенью для оседания фибрина и тромбоцитов);
• инсульт как следствие:
  • тромбоэмболии – манипуляции электродами в полостях сердца могут спровоцировать отрыв ранее имевшегося у пациента в полости сердца тромба и его движение в сторону мозга, особенно, если у пациента есть сопутствующая фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия);
  • воздушной эмболии – в процессе введения электрода в сосудистое русло выполняется пункция вен с обязательным соблюдением специальных техник и предосторожностей, чтобы не допустить попадания воздуха в сосудистую систему. Последствия зависят от места пункции, объёма воздуха, быстроты попадания воздуха в сосуд, возраста пациента. В норме попадание воздуха в кровоток должно быть нулевым или ничтожно малым (менее 1–2 мл), что абсолютно безопасно и проходит незаметно для организма. При попадании больших объёмов воздуха при:
    • пункции вены воздух перемещается в правое предсердие, затем в правый желудочек и в легочную артерию. Возникает «воздушный замок». Быстрые движения клапанов и сокращение стенок правого желудочка сердца работают как венчик миксера, взбивая кровь и воздух в устойчивую мелкодисперсную белковую пену. Эта пена блокирует кровоток к легким, что ведет к резкой гипотонии, потере сознания и остановке сердца;
    • пункции артерии (непреднамеренно) воздух может перемещаться по току крови – от сердца к периферии (в руку) или ретроградно в сонные артерии, или проходит через дефект в перегородке сердца из правых в левые отделы сердца. Развивается артериальная воздушная эмболия. Если пузырьки попадут в сосуды мозга, это может вызвать немедленный ишемический инсульт;
  • парадоксальной эмболии – при прохождении тромба из венозной системы в артериальную через дефекты перегородки сердца (крайне редко);
• смерть после имплантации ЭКС/ИКД/СРТ встречается крайне редко и может быть связана с развитием осложнений:
  • основного тяжелого сердечно-сосудистого заболевания пациента (вследствие фатальных аритмий или массивного инфаркта – внезапной сердечной смерти);
  • сопутствующих заболеваний пациента, например, при наличии тяжелой сердечной недостаточности или терминальной почечной недостаточности;
  • тампонады сердца – быстрого накопления крови в перикарде из-за перфорации стенки сердца дистальным кончиком электрода;
  • неконтролируемого бактериального процесса, который поражает сердце и кровь пациента, с развитием полиорганной недостаточности при инфекционных осложнениях, например, бактериальном (инфекционном) эндокардите, электродном сепсисе, септическом шоке.

«Поздние осложнения» после имплантации системы кардиостимуляции

«Поздними осложнениями» считаются осложнения, возникающие через 30 дней и более после операции (иногда через месяцы и годы). В отличие от ранних осложнений, которые в основном являются следствием «хирургической травмы», поздние проблемы обычно связаны с износом системы кардиостимуляции или реакцией организма на инородное тело:

• тромбоз вен, формирование тромба вокруг электрода или в вене через которую он проходит (часто следствие постепенного (от нескольких месяцев до лет после имплантации) сужения просвета крупного сосуда, содержащего электроды). Может проявиться синдромом «верхней полой вены» – нарушение оттока крови от головы, шеи и верхних конечностей к сердцу: вызвать отек лица, шеи, рук (особенно по утрам), синюшность (цианоз) кожи лица и верхней части туловища, набухание вен на шее и грудной клетке (появление видимой венозной сетки – «головы медузы» на груди пациента), одышку и охриплость голоса (из-за отека гортани), чувство распирания или тяжести в голове при наклоне вперед;
• развитие инфекции;
• образование эрозии, истончения кожи, пролежня кожных покровов в области «ложа кардиостимулятора» вследствие перемещения корпуса кардиостимулятора из толщи подкожно-жировой клетчатки вплотную к коже и последующим прорывом прибора наружу, что неизбежно ведет к инфекции;
• дислокация (смещение) дистального кончика электрода (ов) с исходного места его размещения во время операции;
• чрезмерное разрастание соединительной ткани вокруг дистального кончика электрода (ов) с образованием выраженной фиброзной капсулы что сопровождается повышением порога стимуляции с высокой вероятностью нарушения стимулирующей функции устройства;
• стимуляция скелетных мышц (грудной клетки) или стимуляция диафрагмального нерва вследствие повреждения изоляция электрода или слишком высокого подаваемого по электроду тока, который может «утекать» на мышцы груди, оказывая раздражающее действие на окружающие ткани (ткани сердца и нервы);
• смещение аппарата с исходного места (миграция) – если полость «ложа ЭКС» («кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ») под кожей или мышцей была сделана хирургом больше размера прибора, то он может перемещаться или под действием силы собственной тяжести, или из-за механических действий самого пациента (особенно у пожилых людей или пациентов с тонкой подкожно-жировой клетчаткой). Это приводит к вытягиванию электрода (ов) из правого предсердия или желудочка, вследствие чего электрические стимулы перестают достигать сердца пациента приводя к различным нарушениям стимуляции или ее полному отсутствию. Различают несколько вариантов, большинство которых относят к группе «малых электродных аномалий»:

• • чаще корпус кардиостимуляционного устройства опускается глубже в подмышечную впадину или ниже по грудной клетке под действием собственного веса;
  • реже происходят разные изменения положения корпуса ЭКС/ ИКД/ СРТ от первичной его позиции при имплантации за счет, например вращения (ротации) когда корпус ЭКС/ ИКД/ СРТ переворачивается вокруг своей оси, начиная наматывать на себя электроды в полости «ложа ЭКС», формируются кольца электродов в ложе аппарата (Reel синдром; Syndrome of Reel);
  • Твиддлер-синдром (Twiddler’s syndrome) – когда пациент намеренно или неосознанно (часто из-за зуда или дискомфорта) манипулирует устройством под кожей «кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ» (смещает или вращает прибор в его ложе, переворачивает), что приводит к вращению, скручиванию тел присоединенных к нему электродов по оси превращая эндокардиальные электроды в тугую спираль (витая структура, эффект «закрученного шнура» или телефонного провода).
• любой аппарат ЭКС/ ИКД/ СРТ может выполнять неадекватную терапию (например, кардиовертер -дефибриллятор может немотивированно наносить шоковые разряды или стимулировать без необходимости);
• любой аппарат ЭКС/ ИКД/ СРТ может не определять нарушения ритма из-за различных проблем воспринимающей функции того или иного канала ЭКС/ ИКД/ СРТ или из-за некорректного программирования системы стимуляции. А это может приводить к отсутствию нанесения стимулов, не проведению соответствующей терапии;
• в любом аппарате ЭКС/ ИКД/ СРТ могут возникнуть неполадки, в результате чего он не сможет выполнять надлежащую терапию или будет осуществлять ее неадекватно. Например, непредвиденное истощение батареи ЭКС/ ИКД/ СРТ;
• повреждения электродов (чаще наружной оплетки электродов, реже – внутренней жилы) вследствие трения электродов друг о друга, перегиба в месте фиксации под ключицей или естественного износа («старения») материала;
• феномен отторжения инородного тела (электрода и корпуса ЭКС) – это защитная реакция иммунной системы человека, которая распознает имплантат как чужеродный объект и пытается его изолировать или «вытолкнуть»;
• после имплантации постоянного кардиостимуляционного устройства психологически ощущения пациента могут не соответствовать реальному состоянию. Это может приводить к развитию различных расстройств адаптации и ипохондрических состояний. Например, в виде депрессии из-за непринятия «инородного тела», чувства собственной неполноценности (комплекс «киборга», «инвалида»), социальной изоляции из-за страха поломки устройства. Пациенты могут чрезмерно фиксировать фокус своего внимания на ощущениях в области расположения своего ЭКС/ ИКД/ СРТ и/или сердечного ритма, что со временем превращается в навязчивую идею (формируется патологическая зацикленность внимания на области имплантации и сердечном ритме), что приводит к развитию целого ряда психосоматических и поведенческих нарушений, которые серьезно снижают качество жизни пациента.

Какие осложнения ожидаемы при замене кардиостимуляционного устройства или электродов

При замене устройства ЭКС/ ИКД/ СРТ или электродов операционные риски аналогичны тем, что существуют при первичной имплантации системы кардиостимуляции.

Однако в случае, если во время ревизии системы ЭКС/ ИКД/ СРТ технически замена устройства/электрода (ов) будет протекать сложнее, чем была первичная операция, то риски вероятных осложнений могут быть выше.

Основные ожидаемые осложнения можно подразделить на следующие группы:

1. Инфекционные осложнения (самый высокий риск). Риск инфекции при замене в 2–4 раза выше, чем при первичной имплантации:

• • инфекция тканей «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ»: бактерии могут попасть в старую фиброзную капсулу, оставшуюся после удаления аппарата (в ней кровоснабжение хуже, а значит, иммунитету и антибиотикам труднее работать).
  • сепсис и эндокардит: инфекция может распространиться по старым электродам прямо в сердце.

2. Осложнения со стороны «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ» (кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ):

• • гематома: ткани вокруг прибора за годы прорастают сосудами. При их разделении часто возникает кровотечение локализованное в тканях (при больших гематомах может потребоваться повторная операция, установка дренажа и прочие действия);
  • повреждение старых электродов: при извлечении старого кардиостимуляционного аппарата хирург может случайно повредить изоляцию исправных электродов, которые планировалось оставить;
  • некроз кожи (пролежень): если новое устройство чуть больше старого или ткани истончены, кожа над ним может начать отмирать.

3. Осложнения при манипуляциях с электродами, если требуется не только замена кардиостимулятора, но и извлечение/добавление электродов в сосудистое русло:

• • венозный тромбоз: вены, через которые проходят старые электроды, часто частично зарастают (стеноз). Ввести туда новый электрод бывает крайне трудно или вообще невозможно;
  • повреждение вены или сердца: старые электроды намертво прирастают к стенкам сосудов. При попытке их извлечь (экстракции) есть риск разрыва вены или перфорации стенки сердца;
  • тромбоэмболия: осколки старой фиброзной оболочки или мелкие тромбы могут оторваться от электрода и улететь в легочную артерию.

4. Технические и программные сбои:

• • проблема коннектора: проксимальные полюса старых электродов могут быть несовместимы с разъемами новых моделей кардиостимуляторов. Для решения возникшей проблемы могут потребоваться специальные «переходники».
  • синдром «брошенного электрода»: если старый электрод неисправен и его нельзя удалить/вытащить из сосудистой системы, то его оставляют в ней. Т.е. старые электроды остаются и в крупных сосудах и в полостях сердца, располагаясь параллельно новым эндокардиальной введенным электродам. Тесное расположение в сосудистом русле, тесный контакт между старыми и новыми электродами в полостях сердца могут создавать помехи для работы нового электрода (ов) и самого  имплантированного антиаритмического устройства.

Нюанс: несмотря на риски, замена ЭКС/ ИКД/ СРТ является рутинной процедурой. Чтобы минимизировать осложнения, пациенту часто назначается профилактический курс антибиотиков, а до операции тщательно проверяется состояние старых электродов во время программирования системы кардиостимуляции пациента.

Дополнительные риски при замене системы могут быть следующими:

• повреждение частей системы;
• кровотечение;
• повреждение сердца;
• смерть.