Смещение ЭКС с его исходного места расположения (миграция кардиостимулятора)

Cмещение аппарата с исходного места расположения (миграция корпуса ЭКС) редкое состояние.

Оно может произойти, если первично хирург во время операции сформировал в подкожно-жировой клетчатке пациента или под мышцей полость кармана для ЭКС/ ИКД/ СРТ (далее ЭКС) большего размера, чем размер самого аппарата.
В этом случае корпус ЭКС может перемещаться и тянуть за собой прикрепленные электроды.
Особенно это касается пожилых людей или пациентов с тонкой подкожно-жировой клетчаткой.

Редко смещение корпуса ЭКС происходит под действием силы собственной тяжести при наличии дряблых окружающих корпус ЭКС тканей. Корпус кардиостимуляционного устройства опускается глубже в подмышечную впадину или ниже по грудной клетке под действием собственного веса. 

Чаще миграция корпуса ЭКС происходит из-за механических действий самого пациента. Например, если пациент сам случайно (часто из-за зуда или дискомфорта) или осознанно, намеренно перемещает, смещает, крутит корпус своего ЭКС под кожей, вращает корпус ЭКС в его ложе, переворачивает.

Факторы риска смещения кардиостимулятора

Может ли кардиостимулятор сместиться, если спать на боку или поднимать руку?

Чем опасно смещение корпуса кардиостимулятора

Разновидности смещения электродов из-за смещения корпуса ЭКС

Как  лечится смещение  корпуса  ЭКС?

Как предотвратить смещение электродов?

Что делать, если пациент заметил, что корпус его ЭКС изменил свое положение?

Факторы риска смещения кардиостимулятора

• Психологические особенности пациента: часто встречается у людей с повышенной тревожностью, которые постоянно трогают место имплантации, у пожилых людей с когнитивными нарушениями или деменцией;
• Особенности тканей в области ложа кардиостимулятора: дряблая и/или тонкая подкожно-жировая клетчатка или слишком просторный «карман» где лежит корпус ЭКС (ткани не могут плотно удерживать аппарат);
• Размер имплантированного устройства: чем меньше прибор по отношению к сформированному карману, тем проще пациенту его перевернуть;
• Непредвиденные обстоятельства, случайность: травма, сильный удар в область груди или резкое движение рукой.

Может ли кардиостимулятор сместиться, если спать на боку или поднимать руку?

Как написано в предыдущем пункте, если ложе ЭКС слишком просторно или пациент часто трогает и крутит прибор под кожей, то может произойти смещение корпуса ЭКС или скручивание электродов.
Чаше всего смещение корпуса ЭКС незначительное и клинически не значимое.
Наиболее часто можно ожидать в раннем послеоперационном периоде после имплантации нового ЭКС и новых электродов, т.е. на этапе пока они не закрепились в сосудистой системе. 

Чем опасно смещение корпуса кардиостимулятора

Смешение корпуса ЭКС относительно его первичного места расположения может быть причиной следующих состояний:

• если происходит миграция корпуса ЭКС к коже (он прижимается вплотную к коже), то это опасно развитием повреждения кожи, воспаления, истончения кожи с последующим прорывом прибора наружу, что неизбежно ведет к инфекционным осложнениям, пролежню;
• при иных направлениях смещения корпуса ЭКС складываются условия для самопроизвольного подтягивания, вытягивания электрода (ов) из правого предсердия или желудочка. Происходит дислокация электрода (ов). Может случиться и нарушение целостности изоляции с повреждением наружной и/или внутренней жилы электрода из-за  чрезмерного механического сгибания в витках.  Вплоть до перелома электрода;
• из-за этого электрические стимулы по вытянутому электроду перестают достигать сердца пациента, что приводит к различным нарушениям стимуляции или ее полному отсутствию − может  появиться брадикардия, паузы сердечного ритма с выраженными головокружениями, немотивированной слабостью, у стимулятор зависимых пациентов − к внезапной остановке сердца, потере сознания, несмотря на наличие имплантированного ЭКС/ ИКД/ СРТ;
• ощущениям дерганья мышц грудной клетки из-за того что поступающая по электроду энергия перетекает в близлежащие к кончику дислоцированного электрода ткани, стимулируя их, а не сердечную мышцу;
• если электрод смешается к зоне расположения диафрагмального нерва, то при его раздражении  может появиться икота, немотивированная реальными причинами ее возникновения;
• если у пациента имплантировано антиаритмическое устройство с кардиоверсионной поддержкой (ИКД или СРТ-Д), то могут быть и немотивированные клинической ситуацией кардиоверсионные срабатывания (т.е. когда у пациента нет реальной фибрилляции желудочков, а нанесение кардиоверсионной энергии (шока) происходит);
• об иных осложнениях можно ознакомиться по ссылке Осложнения в после имплантации ЭКС (общая информация)_

Разновидности смещения электродов из-за смещения корпуса ЭКС

Различают несколько вариантов  изменения положения электродов в сосудистом русле из-за действий с корпусом ЭКС/ ИКД/ СРТ в его ложе. Основное различие между ними заключается в механизме движения корпуса устройства и характере смещения самого электрода.
Относятся к «синдрому больших электродных дислокаций» или  «малых электродных аномалий»:

• Твиддлер синдром (Twiddler’s syndrome) – когда пациент манипулирует устройством под кожей «кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ» (смещает или вращает прибор в его ложе, переворачивает), что приводит к вращению, скручиванию тел присоединенных к нему электродов по длинной оси. Это способствует  скручиванию эндокардиальных электродов в тугую спираль внутри сосудистого русла (витая структура, эффект «закрученного шнура» или телефонного провода). Наиболее частый вариант скручивания элетродов. Из-за такого перекручивания электроды часто ломаются, что требует их полной замены;
• Reel синдром (Reel Syndrome) − встречается реже. Скручивание (накручивание) электрода происходит за счет вращения (ротации) корпуса ЭКС по его поперечной оси (вращается во фронтальной плоскости) с последующим наматыванием вокруг корпуса ЭКС, как катушки спиннинга, формируя кольца электродов в ложе аппарата; 
• синдром Ратчет  (Ratchet Syndrome) − макродислокация электрода происходит из-за эффекта «однонаправленного тормоза» при этом нет поворота корпуса кардиостимулятора по любой из его осей. Самопроизвольное вытягивание/тракция части тела электрода из сосудистого русла происходит проксимальнее/каудальнее расположения специальной фиксирующей электрод муфты, которую хирург недостаточно крепко закрепил во время операции. Если эта фиксирующая пластиковая муфта (suture sleeve) затянута недостаточно туго, то при движениях руки и плеча пациента электрод во время вдоха или взмаха продвигается наружу (в сторону кармана ЭКС), а при обратном движении муфта блокирует его ход назад в вену. Шаг за шагом электрод полностью «выползает» из сердца и скапливается в подкожной клетчатке ложа ЭКС.

Каждый из вариантов  синдрома «больших электродных дислокаций» или  «малых электродных аномалий» имеет специфическую рентгенографическую картину.

Как  лечится смещение  корпуса  ЭКС?

Проблема решается только хирургическим путем. Выполняется ревизия системы ЭКС во время которой:

• хирург распутывает электроды и устанавливает их на место (или заменяет на новые, если старые повреждены);
• корпус устройства могут перенести из первичного кармана в подкожно-жировой клетчатке в более глубокие мышечные слои  и/или фиксируют к мышце более надежными швами;
• потенциально могут быть использованы специальные  сетчатые мешочки (антибактериальные конверты), которые помогают устройству быстрее «прирасти» и ограничивают его подвижность (при их наличии; в настоящее время в РФ возможностей практически нет).

Как предотвратить смещение электродов?

• Во время операции необходима хорошая фиксация электродов в сосудистом русле и корпуса кардиостимулятора в  его ложе (в самом аппарате, в его  «головке», производителем предусмотрено специальное отверстие через которое нужно продевать специальную  не рассасывающуюся нить, подшивая корпус ЭКС  к подлежащей мышце или ее фасции);
• Ограничение пациентом избыточных, размашистых, резких движений в первые недели после имплантации. Пациенту рекомендуется «щадить» руку со стороны операции − избегать травм грудной клетки, не рекомендуют высоко поднимать, падать на вытянутую руку, носить большие тяжести и т.д. Время нужно для того чтобы ложе ЭКС успело «зарубцеваться» и зафиксировать устройство. У каждого пациента процесс приживления занимает разное время. В среднем до 4-6 месяцев.

Что делать, если пациент заметил, что корпус его ЭКС изменил свое положение?

• В первую очередь не паниковать, не нервничать.
• Постараться объективно оценить  локальный статус той части своего тела, где расположено ложе кардиостимулятора пациента.
• Если визуально видно, что аппарат сильно изменил свое положение или кожа над ним стала красной и тонкой − это повод для внеочередного визита к аритмологу.
• Если у пациента, имеющего кардиостимулятор, появилась странная икота, сокращения мышц на грудной клетке, ощущения стимуляции в области правого подреберья (печени) или вернулись симптомы аритмии, головокружение, обмороки − это повод как можно быстрее обратиться  к аритмологу, сделать рентген грудной клетки, проверить положение и состояние электродов  и всей системы стимуляции на внеочередном техническом контроле.

Использованная литература. Основные источники:

A Presentation of Twiddler’s Syndrome with Underlying Ratchet Mechanism / H. Iftikhar, M. Saleem, M. Nadeem [et al.] // Cureus. — 2019. — Vol. 11, iss. 2. — Art. № e4060. DOI:10.7759/cureus.4060

EHRA expert consensus statement and practical guide on optimal implantation technique for conventional pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators / H. Burri, C. Starck, D. Wright [et al.] // Europace. — 2021. — Vol. 23, iss. 7. — P. 1114–1139. — DOI: 10.1093/europace/euaa367

Ratchet mechanism selectively causing idiopathic lead macrodislodgement / P. G. Golzio, A. Bissolino, R. Ceci, S. Frea // European Heart Journal — Case Reports. — 2020. — Vol. 4, iss. 6. — P. 1–6. — DOI: 10.1093/ehjcr/ytaa466

Reel Syndrome and Pulsatile Liver in a Patient With a Two-chamber Pacemaker / A. Vural, A. Agacdiken, D. Ural, B. Komsuoglu // Japanese Heart Journal. — 2004. — Vol. 45, iss. 6. — P. 1037–1042. — DOI: 10.1536/jhj.45.1037

Reel Syndrome: A Variant Form of Twiddler’s Syndrome / M. Munawar, D. L. Munawar, F. Basalamah, J. Pambudi // Journal of Arrhythmia. — 2011. — Vol. 27, iss. 4. — P. 338–342. —   DOI:10.1016/S1880-4276(11)80036-0

Shock Lead Dislodgement Related To Its Small Hair-Pin Curve In A Pocket — A Case Of Ratchet Syndrome / Y. Taguchi, K. Matsushita, T. Ishikawa [et al.] // Journal of Atrial Fibrillation. — 2016. — Vol. 8, iss. 6. — Art. № 1406. — DOI:10.4022/jafib.1381

Twiddler’s syndrome detected by patient’s complaint of implantable cardioverter-defibrillator rotation in the subcutaneous pocket / H. Konishi, T. Tokano, Y. Nakazato [et al.] // Journal of Arrhythmia. — 2012. — Vol. 28, iss. 4. — P. 239–241. — DOI: 10.1016/j.joa.2011.12.003

Twiddler’s syndrome revisited / S. Mukhopadhyay, J. Ghosh, S. Singh [et al.] // Journal of Practice of Cardiovascular Sciences. — 2015. — Vol. 1, iss. 3. — P. 267–269. — DOI: 10.4103/2395-5414.177254

Vlay, S. C. Reverse Twiddler’s Syndrome / S. C. Vlay // PACE — Pacing and Clinical Electrophysiology. — 2009. — Vol. 32, iss. 1. — P. 146. — DOI: 10.1111/j.1540-8159.2009.02191.x.

Автор статьи: кардиолог-аритмолог, к.м.н. Первова Е.В. Материал проверен на соответствие медицинским стандартам.
Медицинский дисклеймер: Данная информация носит ознакомительный характер, не является заменой очной консультации врача и не должна использоваться для самодиагностики и лечения.