Больничная и медицинская среда. Рекомендации Biotronik

Перед любым обследованием и лечением поставьте в известность лечащего врача, зубного врача или персонал частной врачебной практики и/или больницы, что Вас был имплантирован кардиостимулятор, или кардиовертер-дефибриллятор, или СРТ-система).

При наличии у пациента любых ЭКС/ ИКД/ СРТ совершенно безвредны следующие процедуры:

• рентгеноскопия;
• обычные процедуры по лечению зубов, например, сверление зубов или чистка зубов с помощью ультразвука.

Если электрический ток от внешнего источника проводится через тело в диагностических или терапевтических целях, устройство может подвергаться помехам, что может подвергнуть пациента риску, или повредить устройство и, как следствие, подвергнуть риску функциональность системы.

1. Во время проведения ряда медицинских процедур не специально могут быть вызваны разные виды аритмий, в т.ч. и жизнеугрожаемая фибрилляция желудочков. Например, во время:

• наружная кардиоверсия/дефибрилляция;
• электрокоагуляция;
• диатермических процедур, таких как электрокоагуляция, высокочастотная аблация или высокочастотная хирургия;
• повреждающие уровни давления могут возникнуть во время литотрипсии;
• во время терапевтического ультразвука, например, может возникнуть чрезмерное нагревание тканей тела вблизи системы устройства

2. Следующих процедур следует избегать, поскольку они могут причинить вред пациенту:

• электронейростимуляция;
• гипербарическая оксигенотерапия;
• приложенное давление выше нормального;
• лучевая терапия;
• магнитно-резонансная томография (МРТ)

Сердечная активность во время одной из этих процедур должна быть подтверждена путем постоянного мониторинга периферического пульса и/или артериального давления. После процедур необходимо проверить функцию генератора импульсов и порог стимуляции.

Влияние на устройство не всегда сразу заметно.

В случае противопоказаний к проведению процедур лицам с имплантированными устройствами, необходимо провести тщательную оценку риска и пользы, проводимую врачом.

Во избежание долгосрочного повреждения имплантированного устройства следует принять меры предосторожности.

Рекомендации, если рискованных процедур избежать невозможно

Необходимо постоянно соблюдать следующие рекомендации:

• Держите внешний дефибриллятор наготове.
• Электрически изолируйте тело пациента.
• Если пациенту имплантирован ИКД или СРТ-Д, то перед выполнением процедуры, рекомендуется отключить воспринимающую функцию ИКД; функция кардиостимулятора может оставаться активной, но при необходимости может быть лучше перепрограммировать режим стимуляции на асинхронный режим.
• Не осуществляйте энергетическое воздействие вблизи расположения кардиостимуляционной системы.
• Проверяйте/контролируйте периферический пульс пациента постоянно.
• Контролируйте состояние пациента как во время, так и после каждой процедуры.
• После каждой процедуры повторно рекомендуется проводить процедуру «Follow-up» и проверять сохраняется ли нормальное функционирование имплантированного антиаритмического устройства пациента.

 Обратите внимание на следующие предупреждения и меры предосторожности

Перед применением одной из следующих процедур следует провести подробный анализ  преимуществ и рисков.

Внешняя (наружная) кардиоверсия/дефибрилляция

Устройство защищено от энергии, которая обычно индуцируется внешней дефибрилляцией. Однако внешняя дефибрилляция все еще может повредить имплантированное устройство.

В частности, ток, индуцируемый в имплантированных электродах, может привести к образованию некротической ткани вблизи границы соединения «электрод/ткань». В результате могут измениться свойства восприятия кардиостимуляционным устройством собственных сигналов сердца, пороги стимуляции.

Постарайтесь минимизировать ток, протекающий через генератор импульсов и систему электродов, соблюдая меры предосторожности.

Рекомендуются следующие меры предосторожности для минимизации неотъемлемого риска неблагоприятного воздействия наружной дефибрилляции на работу кардиостимуляционной системы:

• Размещайте адгезивные электроды наружного дефибриллятора спереди назад или вдоль линии, перпендикулярной оси, образованной кардиостимулятором и имплантированными кардиостимуляционными электродами.
• Настройка энергии не должна быть выше, чем требуется для достижения дефибрилляции.
• Расстояние между электродами наружного дефибриллятора и корпусом имплантированного кардиостимуляционного устройства и имплантированных электродов должно быть не менее 10 см (4 дюйма).

Электрокоагуляция

Электрокоагуляция никогда не должна проводиться в пределах 15 см (6 дюймов) от имплантированного кардиостимулятора или его электродов из-за опасности непреднамеренной инициации  фибрилляции желудочков в сердце и/или повреждения кардиостимулятора.

Стимуляция ЭКС/ ИКД /СРТ пациента должна быть предварительно перепрограммирована чтобы предотвратить возможное торможение помеховыми сигналами, которые могут возникнуть под влиянием электрокоагуляции:

• запрограммирована на режим асинхронной кардиостимуляция;
• частота стимуляции должна быть запрограммирована на значение, превышающее частоту собственного ритма сердца пациента;
• по возможности следует использовать биполярную систему электрокоагуляции.

При трансуретральной резекции простаты рекомендуется размещать заземляющую пластину коагулятора под ягодицами или вокруг бедра, но не в грудной области, где путь тока может проходить через систему стимуляции или рядом с ней.

Терапевтическое диатермическое оборудование

Использование терапевтического диатермического оборудования следует избегать для пациентов с кардиостимулятором из-за возможного нагрева генератора импульсов и места имплантации.

• Если необходимо использовать диатермическую терапию, ее не следует применять в непосредственной близости от ЭКС/ ИКД /СРТ пациента/ кардиостимуляционных электродов .
• Периферический пульс пациента следует постоянно контролировать во время лечения.

 Транскутанная (чрескожная) электронейростимуляция (TENS)

Транскутанная электронейростимуляция может мешать работе ЭКС/ ИКД /СРТ пациента.

Ненадлежащая стимуляция мышц или нервов может возникнуть при униполярной (монополярной) кардиостимуляции при использовании генератора импульсов без покрытия (non-coated pulse generator).

При необходимости следующие меры могут снизить вероятность помех:

• Расположите электроды TENS как можно ближе друг к другу.
• Расположите электроды TENS как можно дальше от системы генератора импульсов/проводов.
• Контролируйте сердечную деятельность во время использования TENS.

Гипербарическая оксигенотерапия

Гипербарическая оксигенация (ГБО) подразумевает лечение кислородом под повышенным давлением, которое создается в барокамере для того чтобы кислород лучше проникал в ткани и органы, способствуя их восстановлению.

ГБО применяется при различных заболеваниях. Чаще всего –при потере слуха и  наличии шума в ушах (тинит). Реже – при отравлении угарным газом, анаэробных инфекциях, диабетической стопе и других состояниях, требующих насыщения тканей кислородом. 

Уровни давления в барокамере могут быть разными что зависит от многих факторов и определяется врачом. 

Пациентам с имплантированными ЭКС/ ИКД / СРТ рекомендуется выполнять лечение потери слуха или звона в ушах методом гипербарической кислородной терапии можно проводить только до давления 3,5 бар.

Литотрипсия

Литотрипсия может повредить генератор импульсов кардиостимуляционного устройства пациента. Если необходимо использовать литотрипсию, то:

• хирургу не рекомендуется фокусировать луч вблизи ЭКС/ ИКД /СРТ пациента – держите фокус луча литотриптера на расстоянии не менее 2,5 см от кардиостимулятора пациента.

Лечение литотрипсией следует избегать для пациентов с кардиостимулятором, поскольку возможны электрические и/или механические помехи в работе имплантированного ЭКС/ ИКД /СРТ пациента. Если эта процедура должна быть использована, следует выбрать максимально возможное расстояние от точки электрического и механического напряжения, чтобы свести к минимуму потенциальные помехи для генератора импульсов.

Высокочастотная аблация или высокочастотная хирургия 

Для высокочастотная аблация или высокочастотная хирургия дополнительно применяется следующее:

• Установите режим стимуляции, чтобы минимизировать эффекты сверхчувствительности кардиостимуляицонной системы пациента из-за чего может произойти неправильное распознавание собственных сигналов сердца и произойти отсутствием нанесения стимулов кардиостимулятором.
• Для пациентов, частота ритма сердца которых зависит от кардиостимуляционного ритма, рекомендуется предварительно перепрограммировать режим стимуляции их ЭКС / ИКД/ СРТ с физиологического на асинхронный режим. Для «не зависящих от кардиостимулятора» пациентов  можно  предварительно так перепрограммировать их кардиостимулятор, чтобы стимуляции вообще не было.
• Избегайте прямого контакта между аблацирующим катетером и кардиостимуляционной системой пациента.
• Расположите заземляющую пластину аблацирующего устройства так, чтобы путь тока не проходил через систему кардисотимулятора  или рядом с ней; путь тока должен находиться на расстоянии не менее 15 см от системы устройства.
• После завершения процедуры абляции необходимо вернуть обратно исходные настройки системы стимуляции пациента или вновь их подобрать .

Лучевая терапия

Электроника ЭКС/ ИКД /СРТ пациента может быть повреждена воздействием радиации во время радиотерапи, что может привести к нарушению его работы.. Чтобы минимизировать этот риск при использовании такой терапии, зона расположения ЭКС/ ИКД /СРТ пациента («ложе ЭКС») должно быть защищено локальной радиационной защитой.

Если будет установлено, что лучевая терапия должна быть использована, анализ риска/пользы абсолютно необходим.

Сложность влияющих факторов, таких как различные источники излучения, разнообразие устройств и условий терапии, делает невозможным выпуск директив, гарантирующих лучевую терапию без воздействия на устройство. Однако следует помнить, что:

• Источники высокой радиации, такие как кобальт-60 или гамма-излучение (cobalt 60 or gamma radiation), не следует направлять на ЭКС/ ИКД /СРТ пациента.
• Если пациенту требуется лучевая терапия вблизи расположения ЭКС/ ИКД /СРТ пациента, то следует поместить защитный свинцовый экран над «ложем ЭКС», чтобы предотвратить повреждение ЭКС/ ИКД /СРТ пациента от радиации.

Стандарт ISO 14708, касающийся активных имплантируемых медицинских устройств, требует следующих мер во время применения терапевтического ионизирующего излучения:

• Соблюдайте инструкции для рискованных терапевтических и диагностических процедур.
• Защитите кардиостимуляционное устройство пациента от излучения.
• После выполнения лучевой терапии пациенту повторно проверьте работу кардиостимуляционной системы пациента (внеочередная процедура «Follow-up»).

 Пациентам рекомендуется избегать посещение помещений и контакта с оборудованием на котором изображены запрещающие значки. Например такой:

Адаптация материала:

CRM Biotronik. Philos II Pulse Generators. Technical Manual. – Worldwide BIOTRONIK SE & Co. KG  Woermannkehre 1 12359 Berlin. Germany.2009.– p.156

CRM Biotronik. Etrinsa Pacemaker Family. Technical Manual. – BIOTRONIK, Inc.6024 Jean RoadLake Oswego, OR 97035-5369.2015. – p.142

Electromagnetic compatibility of BIOTRONIK cardiac pacemakers, ICDs and CRT devices. – Worldwide BIOTRONIK SE & Co. KG  Woermannkehre 1 12359 Berlin. Germany.2017.– p.5

 Intica Neo 5/7 Pro MRI. ICD Family VR-T, VR-T DX,DR-T, HF-T, HF-T QP. Technical Manual. – BIOTRONIK SE & Co. KGWoermannkehre 112359 Berlin. Germany.2021.– p.58