Гематома (большой синяк) в области «ложа кардиостимулятора» – одно из самых частых осложнений в раннем послеоперационном периоде после имплантации антиаритмических кардиостимуляционных устройств. Состояние касается подкожно-жировой клетчатки вокруг места имплантации корпуса кардиостимуляционного устройства («ложе ЭКС»). Поскольку подкожно-жировая клетчатка рыхлая, она легко пропитывается кровью.
Ложе и карман ЭКС: в чем разница?
Почему появляется «большой синяк» после имплантации кардиостимулятора
Куда может распространяться синяк?
Важные признаки, требующие внимания
Чем опасна большая гематома в области прибора?
Когда наличие гематомы не вызывает опасений у хирурга
Симптомы осложнений: когда срочно идти к врачу
Как пациенту избежать роста синяка
Что обычно делают чтобы локализовать синяк и предотвратить распространение гематомы?
Ложе и карман ЭКС: в чем разница?
Ответ – ДА. Специально сформированное в подкожно-жировой клетчатки тела пациента пространство (под кожей или под мышцей) куда хирург во время имплантации системы постоянной кардиостимуляции помещает корпус аппарата называется:
- «Ложе ЭКС » или «Карман ЭКС», если аппарат является кардиостимулятором;
- «Ложе ИКД » или «Карман ИКД», если пациенту был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор;
- «Ложе СРТ» или «Карман СРТ», если пациенту был имплантирован кардиоресинхронизатор (или устройство сердечной ресинхронизирующей терапии; бивентрикулярной стимуляции; 3-х камерный кардиостимулятор).
Терминологически:
- Ложе ЭКС – это более анатомическое понятие. Место, где «лежит» кардиостимулятор;
- Карман ЭКС – это техническое описание полости, которую хирург сформировал в тканях во время операции.
Суть одна: это то самое место где прощупывается кардиостимулятор и где после операции может возникнуть гематома или отек. Часто располагается над большой грудной мышцей, обычно слева, реже справа.
Почему появляется «большой синяк» после имплантации кардиостимулятора
- Прием антикоагулянтов: большинство пациентов с ЭКС/ ИКД/ СРТ принимают препараты, разжижающие кровь (Варфарин, Эликвис, Ксарелто, Продакса, Аспирин). Это мешает сосудам быстро восстановиться, «затянуться» после выполненного хирургом разреза подкожно-жировой клетчатки при формировании «кармана ЭКС/ ИКД/ СРТ»;
- Травматизация тканей: во время операции пересекаются мелкие сосуды при формировании «кармана» в который хирург укладывает корпус кардиостимулятора. Если гемостаз (остановка кровотечения) во время операции был неполным, кровь продолжает подтекать в сформированную полость. Подробнее в разделе о первичной имплантации ЭКС;
- Сложность операции: имплантация любого кардиостимуляционного прибора − это не сиюминутный процесс, а введение в организм инородных сразу нескольких тел − самого устройства и специальных электродов. Для этого требуется время. А имплантация СРТ длится дольше имплантации обычного кардиостимулятора, т.к. хирургу нужно базово имплантировать целых 3 электрода, а предварительно нужно еще найти подходящую вену для имплантации левожелудочкового электрода. Это увеличивает время травматизации тканей;
- Размер «кармана» для кардиостимулятора: имплантация любого кардиостимуляционного прибора − это введение в организм инородного тела, имеющего определенный обьем. Обьем у ИКД и СРТ больше, чем у обычного кардиостимулятора. Особенно крупные CRT-D с функцией дефибриллятора, в сравнении с обычными кардиостимуляторами. Для них хирург формирует большой подкожный или подмышечный карман, где может накапливаться капиллярная кровь;
- Активность пациента: если пациент начал активно, резко двигать рукой сразу после операции, это может спровоцировать надрыв сформировавшихся тромбиков, которые закупоривают поврежденные во время операции мелкие кровеносные сосуды (капилляры и вены) в тканях «ложа стимулятора».
Куда может распространяться синяк?
Гематома в области «ложа ЭКС/ИКД/СРТ» может распространяться на соседние области под воздействием силы тяжести и анатомических особенностей расположения тканей.
Кровь может распространяться в следующих направлениях:
- подмышечная область: часто припухлость и синяк «спускаются» в сторону подмышки и на боковую поверхность грудной клетки;
- грудная железа и сосок: гематома может доходить до уровня соска, вызывая отек и изменение цвета кожи (экхимозы) всей грудной мышцы;
- плечо и рука: нередко синяк переходит на внутреннюю поверхность плеча на стороне операции;
- вниз по туловищу: из-за гравитации кровь может опускаться к нижнему краю ребер или даже к области живота;
- глубокие ткани: в редких случаях кровь может проникать под большую грудную мышцу (ретропекторально).
Важные признаки, требующие внимания:
- Имбибиция тканей кровью: это пропитывание мягких тканей кровью. Кожа становится темно-синей или фиолетовой, что выглядит пугающе, но само по себе (без сильного отека) может быть менее опасным, чем «напряженная» гематома.
- Напряженная гематома: если область ложа становится твердой, горячей на ощупь, а кожа натягивается и блестит, это указывает на продолжающееся скопление крови внутри «кармана». Требуется немедленный осмотр хирургом. Идеально − осмотр тем хирургом, который выполнил пациенту имплантацию этой системы кардиостимуляции.
Чем опасна большая гематома в области прибора?
Если гематома становится объемной (шишка, сопровождается распиранием), то это повод срочно обратиться к хирургу:
- Риск инфекции: кровь в замкнутом пространстве – идеальная среда для бактерий. Это может привести к нагноению «ложа ЭКС/ ИКД/ СРТ». А это приводит к необходимости удаления всей системы кардиостимуляции;
- Давление на шов: большая гематома, очень «напряженная» может давить на прилежащие ткани и швы. При этом из-за постоянного давления корпусом кардиостимулятора изнутри наружу происходит разрушение тканей, а кожа в области швов истончается. Если вовремя не принять меры это может привести к расхождению краев раны, кожа прорывается и аппарат оказывается снаружи (обнажается). Образуется пролежень;
- Пролежень: следствие описанного выше деструктивного избыточного давления на твердый корпус кардиостимулятора гематомы в замкнутом пространстве «кармана ЭКС», что приводит к зажиму живых тканей между твердым корпусом стимулятора и кожей. Кровь перестает поступать к этому участку, происходит нарушение питания кожи, что может привести к её омертвению. В итоге кожа истончается настолько, что происходит ее некроз и прорыв. Через образовавшийся дефект (отверстие) кожи выходят наружу корпус кардиостимулятора и/или близрасположенная часть электрода.
Когда наличие гематомы не вызывает опасений у хирурга
- Норма: небольшое посинение вокруг шва, которое постепенно желтеет и спускается ниже по грудной клетке (под действием силы тяжести);
- гематома небольшая, плоская, цвета обычного синяка (от багрового до желто-зеленого);
- нет сильной боли при нахождении тела пациента в покое;
- нет отделяемого из шва (ни гноя, ни сукровицы);
- температура тела в норме.
Симптомы осложнений: когда срочно идти к врачу
Нюанс. Желательно обратиться к оперировавшему пациента хирургу, если:
- область «ложа ЭКС/ ИКД/СРТ» стала напряженной и твердой на ощупь;
- припухлость быстро растет в размерах;
- кожа над имплантированным антиаритмическим устройством стала ярко-красной или горячей (стойкое покраснение или синюшный оттенок);
- кожа над стимулятором становится очень тонкой (похожей на пергамент);
- из шва начала сочиться кровь или темная жидкость;
- появилась резкая, распирающая боль;
- образовалось на коже отверстие через которое могут быть видны контуры кардиостимулятора. При формирование свища может быть виден и металлический блеск самого ЭКС/ ИКД/ СРТ.
Как пациенту избежать роста синяка
Чтобы предотвратить появление или разрастание гематомы (большого синяка) в области имплантированного кардиостимулятора, пациенту обычно дают следующие рекомендации:
- Ограничение движений рукой на стороне операции (режим «щадящей руки»).
В первые 2–4 недели рукой со стороны операции (обычно левой) рекомендуется:
- НЕ поднимать руку выше уровня плеча;
- отводить руку назад или в сторону НЕ резко;
- поднимать грузы НЕ тяжелее 2–5 кг;
- НЕ опираться на эту руку, когда встаете с кровати.
Нюанс: Временной период на протяжении первых 2–4 недель – это время необходимо, чтобы на месте рыхлых тромбиков сформировалась прочная рубцовая ткань, которая «запечатает» сосуды наглухо. Активные, резкие движения рук могут привести к «разрыву» свежих тромбов в сосудах и спровоцировать новое кровотечение в «ложе кардиостимулятора».
- Контроль лекарств (антикоагулянтов)
- Если пациент принимает препараты для разжижения крови (Варфарин, Эликвис, Ксарелто, Продакса, Аспирин), рекомендуется строго соблюдать схему, которую назначил хирург.
Важно: Не возобновляйте прием этих лекарств самостоятельно, если врач велел сделать перерыв на 1–2 дня после операции.
- Положение руки во время сна
- первые несколько ночей лучше спать на спине или на противоположном операции (здоровом) боку;
- избегать подкладывать руку со стороны операции под голову.
- Уход за областью шва
- настоятельно НЕ рекомендуется пациенту тереть и массировать область «ложа кардиостимулятора». Даже если там чешется или кажется, что «что-то мешает»;
- лучше носить свободную одежду, которая не давит на область «ложа ЭКС» (избегать тугих лямок бюстгальтера, узких маек, нательных вещей из жестких, травмирующих кожу тканей, не подкладывать под бретельку бюстгальтера в области «ложа ЭКС» никаких платочков или тряпочек);
- после имплантации ЭКС/ИКД/СРТ ношение бюстгальтера разрешено и даже рекомендуется, но с соблюдением важных правил, чтобы не травмировать свежий шов и не спровоцировать осложнения. Читайте в подробнее в разделе Правила ношения бюстгальтера после установки ЭКС.
Что обычно делают чтобы локализовать синяк и предотвратить распространение гематомы?
- Холод: прикладывание льда (через прослойку ткани, например, свернутое полотенце) на 10-15 минут несколько раз в первые сутки после операции;
- Давящая повязка: в первые сутки после операции на область ЭКС кладут груз (мешочек с песком) или туго бинтуют;
- Коррекция лекарств: врач может временно снизить дозу антикоагулянтов или отменить на короткое время;
- Пункция: если гематома очень большая и напряженная, хирург может аккуратно откачать кровь шприцем в стерильных условиях (не дома у пациента!);
- Ревизия ложа: крайне редко, если кровотечение продолжается, то выполняется «ревизия системы кардиостимуляции» – повторяя операция в ближайшее время после первично выполненной имплантации.
Резюме: самое главное – покой руки и холод в первые сутки. Это дает организму возможность надежно «запечатать» поврежденные сосуды фибриновыми пробками.
Сам по себе синяк не страшен, но напряженная опухоль в месте имплантированного кардиостимулятора – это повод немедленно показать шов хирургу, чтобы избежать инфекции или расхождения краев раны.
Ваш алгоритм действий: если синяк просто «цветет» и не растет в объеме – наблюдайте.
Если область шва стала горячей, пульсирует, сильно болит или «раздувается» – немедленно свяжитесь с оперировавшим Вас хирургом или аритмологом.
Автор статьи: кардиолог-аритмолог, к.м.н. Первова Е.В. Материал проверен на соответствие медицинским стандартам.
Дисклеймер: Представленная информация о послеоперационном периоде и медицинских препаратах носит ознакомительный характер. При любых осложнениях или вопросах по уходу за швом необходима очная консультация лечащего врача.
Нормально ли, что синяк после установки кардиостимулятора опустился вниз на живот или пошел в подмышку?
Да, это абсолютно нормально. Под действием силы тяжести и из-за рыхлой структуры подкожно-жировой клетчатки кровь постепенно спускается ниже зоны операции. Синяк может распространиться на подмышечную область, грудь, внутреннюю сторону плеча и даже опуститься к ребрам. Подробнее читай Куда может распространиться синяк.
Главное − чтобы при этом не рос общий объем припухлости («шишки») над имплантированным корпусом кардиостимулятора.
Как отличить обычный послеоперационный синяк от опасной напряженной гематомы?
Обычный синяк плоский, меняет цвет от багрового до желто-зеленого, не вызывает резкой распирающей боли, а температура тела остается в норме. Напряженная гематома становится твердой, горячей на ощупь, область ложа ЭКС быстро раздувается (появляется плотная шишка), кожа натягивается и блестит, а боль усиливается.
Это требует немедленного обращения к хирургу. Лучше всего обратиться к хирургу, который оперировал пациента.
Важные признаки, требующие внимания представлены по данной ссылке
Через сколько дней обычно проходит синяк в области ложа кардиостимулятора?
В среднем поверхностное пропитывание тканей кровью (обычный синяк) бледнеет и полностью рассасывается в течение 2–4 недель. В этот период происходит постепенное «цветение» кожи (смена цветов от синего к желтому). Как у обычного синяка на любой иной части тела.
Если над кардиостимулятором ткани стали выглядеть более выраженно, синяк перешел с ложа ЭКС на соседние ткани, но без признаков воспаления, т.е. гематома была объемной, то на ее полное бесследное рассасывание может уйти до 1,5–2 месяцев.
О причинах формирования большого синяка можно прочитать, нажав на ссылку причины формирования большого синяка.
Можно ли мазать синяк вокруг кардиостимулятора Лиотоном, Троксевазином, Гепариновой мазью?
Самостоятельно применять любые мази, особенно на основе гепарина, в первые недели после операции категорически запрещено. Гепарин разжижает кровь местно и может спровоцировать возобновление капиллярного кровотечения внутри послеоперационного кармана, увеличив гематому.
Любые местные средства можно использовать только после прямого одобрения вашего оперирующего хирурга.
Информацию о том, когда надо обратиться к врачу вне любых «планов», можно получить, прочитав Симптомы осложнений: когда срочно идти к врачу
Что делать, если из шва в области кардиостимулятора начала сочиться жидкость?
Если из шва начала выделяться кровь, сукровица или темная жидкость, а сама область ложа стала болезненной или горячей, необходимо срочно связаться с оперировавшим пациента хирургом. Это может быть признаком избыточного давления скопившейся крови или начала инфекционного процесса.
Про возможные осложнения можно прочитать, перейдя по ссылке в раздел Осложнения после имплантации ЭКС (общая информация)
Применяются ли методы физиотерапии для ускорения рассасывания, или они противопоказаны из-за воздействия на прибор?
Самостоятельное назначение физиотерапевтических процедур, прогреваний или использование домашних физиоприборов в области установленного кардиостимулятора категорически запрещено. Тепловые воздействия или магнитные поля могут спровоцировать новое кровотечение, занести инфекцию или нарушить работу электронного прибора.
Для безопасного рассасывания гематом необходимо обеспечить покой и согласовать любые действия исключительно с лечащим врачом-аритмологом.
Ознакомиться с предлагаемыми мерами для:
- предотвращения роста синяка можно в разделе как пациенту избежать роста синяка;
- устранения синяка можно, нажав на ссылку как лечить синяк (гематому).