Можно или нельзя выполнять пациентам с имплантированным постоянным кардиостимулятором магниторезонансную томографию (МРТ) ?
В настоящий период времени ответ на данный вопрос считается решенным для разных категорий пациентов. Ответ — «Можно. Но есть нюансы».
Хотите узнать от кого зависит процесс организации проведения пациенту с имплантированным ЭКС МРТ — исследования, какие условия нужно соблюсти для успешного выполнения МРТ пациенту с ЭКС, какие ограничения существуют и многое другое – читайте ниже «МРТ с ЭКС: Чек-лист»
Развитие медицинских технологий и увеличение продолжительности жизни пациентов обуславливают ежегодный рост числа имплантаций постоянных антиаритмических систем стимуляции (электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), систем сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), как без функций кардиовертера-дефибриллятора (CRT-P), так и с ними (СРТ-Д)) и имплантируемых диагностических устройств.
Так, по данным Европейского общества кардиологов (ESC), число имплантаций искусственных водителей ритма в России выросло с 212 до 256 на 1 млн. населения за период 2012–2016 г. При этом, доля пациентов с искусственными водителями ритма, которым по медицинским показаниям требуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), оценивается в 50–75 %.
Долгое время наличие в теле пациента имплантированного кардиостимулятора являлось строгим противопоказанием к проведению МРТ. Однако, современные устройства все чаще изготавливаются с учетом возможности МР-сканирования. Исследования в этой области показали, что при соблюдении общих правил безопасности и требований производителя, предъявляемых к конкретному устройству, процедура может быть проведена без негативных последствий для пациента. Аналогичные результаты показывает опыт ряда Московских медицинских организаций, успешно выполняющих МРТ пациентам с имплантированными антиаритмическими устройствами.
В данной работе представлены рекомендуемые, современные принципы проведения такого исследования с целью ознакомить читателей с процедурой и ограничениями, связанными с наличием у пациента искусственного водителя ритма сердца и минимизировать число отказов в проведении им МРТ. Описан алгоритм подготовки и проведения МРТ, в зависимости от типа устройства, представлен перечень участников и требуемого дополнительного оборудования, а также, действия после окончания сканирования, направленные на контроль состояния пациента.
Для проверки готовности к проведению МРТ пациенту с искусственным водителем ритма сформулирован краткий «чек-лист». Но настоятельно рекомендуется ознакомление с полной формой «Инструкции для ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ по направлению пациентов с искусственными водителями ритма сердца на МР исследование».
МРТ с ЭКС: Чек-лист
1 |
Предварительная работа |
1.1 |
Удостовериться в отсутствии противопоказаний, не связанных с наличием в теле пациента ЭКС |
|
1.2 |
С момента последнего хирургического вмешательства, связанного с системой ЭКС, прошло не менее 6 недель |
|
1.3 |
Удостовериться в том что корпус ЭКС имплантирован в правую или левую части грудной клетки |
|
1.4
|
Удостовериться, что МРТ будет выполнено анатомическим областям вне области грудной клетки, длительность воздействия будет менее 40 минут, магнитное поле с напряженностью не более 1.5T (Тесла)
|
|
1.5
|
Удостовериться в отсутствии в теле пациента какого-либо металла (после операции или несчастного случая, в том числе пули, шрапнели, эпикардиальных и/или сломанных, обрезанных эндокардиальных электродов, зажимов на аневризмах сосудов головного мозга, кохлеарных имплантатов и т.д.)
|
|
1.6 |
Определить зависим ли ритм сердца пациента от стимуляции или нет |
|
1.7 |
Рост пациента более 147 см |
|
1.8 |
Согласовать возможность и дату проведения МРТ с аритмологом |
|
1.9 |
Согласовать возможность и дату проведения МРТ с отделением лучевой диагностики |
|
2 |
Непосредственно перед проведением исследования |
2.1 |
Температура тела пациента в пределах нормальных значений |
|
2.2 |
В кабинете МРТ есть работающие дефибриллятор и пульсоксиметр и/или ЭКГ-система |
|
2.3
|
Убедиться в том, что имплантированная пациенту кардиостимуляционная система позволяет проведение ему МРТ (подтверждено документально)
|
|
2.4 |
Убедиться в деактивации кардиостимулятору пациента всех алгоритмов (подтверждено документально) |
|
2.5 |
Состояние устройства не вызывает у специалистов по программированию ЭКС/ИКД/СРТ опасений (достаточный остаточный заряд батареи, хорошее состояние электродов, порогов стимуляции и т.д.) |
|
2.6 |
Пациент не лежит на боку |
|
3 |
Во время исследования |
3.1 |
Визуальный контроль + пульсоксиметрия / ЭКГ-мониторирование |
|
3.2 |
Готовность оказать первую помощь |
|
4 |
После исследования |
4.1 |
Антиаритмическое устройство перепрограммировать в исходный режим работы (подтвердить документально) |
|
4.2 |
Записать пациента к аритмологу (не позднее 7 дней после проведения МРТ, в течение следующих 3 месяцев и через 6 месяцев) |
|
Инструкция для ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
по направлению пациентов с искусственными водителями ритма сердца на магнитно-резонансное исследование
Для проведения МРТ пациенту с имплантированной антиаритмической системой стимуляции рекомендуется выполнить следующие условия.
Предварительная работа |
- удостовериться в отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению МРТ, не связанных с наличием в теле пациента искусственного водителя ритма сердца[1];
- удостовериться в том, что имплантация ЭКС, хирургические коррекции положения электродов или любые иные хирургические манипуляции с имплантированной системой ЭКС пациента были выполнены более 6 недель до предполагаемой даты проведения МРТ;
- удостовериться в расположении корпуса ЭКС в левой или правой части грудной клетки;
- удостовериться в отсутствии МР-несовместимых эндокардиальных электродов в зоне расположения имплантированной пациенту антиаритмической системы;
- узнать рост пациента[2];
- связаться со специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем вашего города/региона/клиники по телефону: ____________________________________:
- договориться о внеочередной проверке системы ЭКС конкретному пациенту;
- получить от него заключение о принадлежности имплантированной конкретному пациенту системы стимуляции пациента к ЭКС /ИКД/ СРТ [3]; о ее принадлежности к «МРТ НЕСОВМЕСТИМОЙ» или «МРТ УСЛОВНО СОВМЕСТИМОЙ» (устройство и электроды), о стабильности работы имплантированной системы стимуляции, стабильном стоянии эндокардиальных электродов, отсутствии активных нарушений работы системы стимуляции, о достаточном состоянии батареи устройства, зависимости ритма сердца пациента от стимуляции;
- договориться с ним о возможности личного участия специалиста в проведении МРТ пациенту с обязательной доставкой специалистом программатора (того же производителя, что и ЭКС данного пациента);
- получив информацию от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем о статусе пациента и его системы стимуляции:
- определиться с выделением в своем рабочем графике времени на личное участие в проведении МРТ пациенту с имплантированной системой стимуляции и быть готовым к контролю состояния пациента во время проведения МРТ (визуально+ пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование) и оказанию ему первой медицинской помощи в случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования[4];
- связаться со специалистами отделения лучевой диагностики, в котором планируется выполнение МРТ-исследования по телефону __________________________________
- обсудить показания и возможность выполнения конкретному пациенту МРТ;
- рассмотреть все альтернативные способы визуализации, возможные для данного пациента;
- заручиться предварительным согласием коллег на проведение МРТ данному пациенту;
- запланировать дату и время проведения МРТ, с учетом возможности участия специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем; [5]
- обсудить возможности данного отделения лучевой диагностики по обеспечению сопровождения процедуры МРТ специалистами Центра (специалистами по программированию имплантированных антиаритмических систем, кардиологами и специалистами, которые смогут выполнить экстренную наружную кардиостимуляцию пациента в случае отказа имплантированной системы стимуляции) [6]; [7]
- зафиксировать в письменной форме заключение об ожидаемых преимуществах в изменении тактики ведения пациента / улучшении качества его жизни от полученной от МРТ сканирования информации, что должно превышать имеющиеся риски проведения МРТ данному пациенту;
- повторно связаться со специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем Вашего города/региона/клиники и заручиться его согласием об участии в проведении МРТ-исследования пациенту в оговоренное со специалистами отделения лучевой диагностики конкретное время;
- записать в свой рабочий график запланированную дату и время проведения МРТ и быть готовым к участию в наблюдении за пациентом во время МРТ в составе мультидисциплинарной бригады
|
[1] к абсолютным противопоказаниям относятся: дата предстоящего МРТ – менее 6 недель после имплантации ЭКС/ИКД/СРТ, наличие в теле пациента МР-несовместимых изделий (в том числе, металлические клипсы внутричерепных и внутриорбитальных сосудов, нейростимуляторы, кохлеарные импланты, помпы, наружные ортопедические конструкции), все изделия, информация об МР-совместимости которых недоступна, ферромагнитные и электропроводные объекты (катетеры с металлическими частями, тканевые экспандеры, протезы), а также, инородные объекты, такие как осколки ранящих снарядов, пули, шрапнели, обломки травмирующих объектов;
[2] при наличии у пациента «МРТ условно совместимой» системы стимуляции для выполнения ему исследования рост больного должен составлять не менее 1,47 м;
[3] если ИКД/СРТ-Д у стимулятор-зависимого пациента, то отказ от проведения МРТ;
[4] случается редко, но потенциальная вероятность присутствует;
[5] при отсутствии в отделении лучевой диагностики врача, выполняющего программирование имплантированных антиаритмических систем, возможно привлечение специалиста из другого медицинского центра и/или специалиста клинической поддержки компании, представляющей в Российской Федерации интересы производителя кардиостимулятора конкретного пациента (форма привлечения и условия сотрудничества требуют отдельной проработки);
[6] при наличии в отделении лучевой диагностики данных специалистов или сотрудничающих с ним специалистов, пункты 8 и 9 раздела «Предварительная работа» могут быть выполнены сотрудниками подразделения;
[7] местный кардиолог – для контроля состояния пациента во время МРТ и оказания ему первой медицинской помощи в случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования
Если Вы получили от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем информацию о том, что Вашему пациенту имплантирована «МРТ НЕСОВМЕСТИМАЯ» система стимуляции
Непосредственно перед проведением МР-исследования необходимо
|
1. убедиться в том, что пациент не имеет повышенной температуры тела;
2. убедиться в наличии в комнате управления операторской исправно работающего наружного дефибриллятора и пульсоксиметра и/или ЭКГ- системы;
3. проверить, какой класс антиаритмического устройства имплантирован пациенту [7] ;
4. проверить наличие в сопроводительных документах, выданных специалистом по программированию антиаритмических систем перед проведением МРТ, изменений первичного рабочего статуса устройства пациента в зависимости от типа устройства и зависимости сердечного ритма пациента от стимуляционного ритма [8]:
|
|
У стимуляторозависимого пациента |
У стимулятор независимого пациента |
|
- если пациенту имплантирован ИКД/ СРТ-Д – отказ от проведения МРТ (!);
- если устройство является ЭКС/CRT-P (система СРТ стимуляции, без функции кардиовертера дефибриллятора), то при исходной двухкамерной стимуляции должно быть перепрограммировано в D00 | V00 режимы, однокамерной – V00/A00 (для предотвращения ингибирования стимуляции вследствие гипервосприятия шумов ЭМИ (электромагнитной интерференции))
|
- если у пациента ЭКС – проверить наличие запрограммированного ингибируемого режима стимуляции для однокамерного режима – VVI/AAI; для двухкамерного – DDD/DDI/VDD и т.д. (во избежание восприятия электромагнитной интерференции);
- В ИКД/ СРТ-Д (СРТ с функцией кардиовертера дефибриллятора) рекомендовано деактивировать антитахикардитические и кардиоверсионные терапии тахиаритмий во избежание немотивированных разрядов и запрограммировать режимы стимуляции OVO/ODO
|
- проверить деактивацию на любом устройстве (ЭКС/ИКД/СРТ) любого пациента всех алгоритмов (например, «частотная адаптация», алгоритмы групп минимизации желудочковой стимуляции, превентивной предсердной стимуляции и др.)
|
- удостовериться в том, что кардиостимулятор пациента имеет достаточный расчетный срок эксплуатации устройства (остаточную емкость батарей не менее 10% энергии (или иной эквивалент оценки статуса батареи) до окончания продолжительности ее эксплуатации), пороги стимуляции не превышают 2,0 В при 0,35 мс, электрод/ы не имеют повреждений, а их биполярный импеданс между 200 Ом и 3000 Ом
|
5. Убедиться, что пациент не лежит на боку на выдвижном столе МРТ сканера |
В процессе проведения МР-исследования |
6. Контролировать состояние пациента во время проведения МРТ (визуально+ пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование);
7. В случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования – оказать пациенту первую медицинскую помощь
|
После завершения процедуры МРТ |
- Проконтролировать выполнение Вашему пациенту контрольного программирования его имплантированного антиаритмического устройства специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем;
- Проконтролировать возврат имплантированному антиаритмическому устройству пациента первично запрограммированных параметров и алгоритмов, на которых Ваш пациент ранее не предъявлял жалоб [9];
- По согласованию со специалистом по программированию антиаритмических устройств, запланировать прохождение данным пациентом контрольных процедур программирования его системы стимуляции (после проведения МРТ не позднее 7 дней, в течение следующих 3 месяцев и через 6 месяцев) или по клиническим показаниям, в связи с имеющейся вероятностью появления отсроченных проблем в работе имплантированных антиаритмических устройств
|
[8] по данным распечатки с программатора производителя устройства или записям специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем
[9] по данным первичной и контрольной распечаток с программатора производителя устройства пациента или соответствующим записям специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем
Если Вы получили подтверждение от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем в том, что Вашему пациенту имплантирована «МРТ УСЛОВНО СОВМЕСТИМАЯ» система стимуляции (т.е. и устройство, и электроды)
Непосредственно перед проведением МР-исследования необходимо
|
1. Убедиться, что рост пациента составляет не менее 1,47 м;
2. Убедиться, что у пациента нет повышенной температуры тела;
3. Убедиться в расположении корпуса ЭКС в левой или правой части грудной клетки пациента;
4. Удостовериться в том, что кардиостимулятор пациента имеет достаточный расчетный срок эксплуатации устройства (остаточную емкость батарей не менее 10% энергии (или иной эквивалент оценки статуса батареи) до окончания продолжительности ее эксплуатации), пороги стимуляции не превышают 2,0 В при 0,35 мс, электрод/ы не имеют повреждений, а их биполярный импеданс между 200 Ом и 3000 Ом[10];
5. Удостовериться в том, что система стимуляции была имплантирована не менее, чем за 6 недель до МР-исследования;
6. Уточнить, что предстоящее МР-сканирование:
- будет ограничено анатомическими областями, за исключением области грудной клетки[11];
- будет выполняться на МР-системе, разрешенной к использованию в клинической практике;
- будет применено магнитное поле с напряженностью не более 1,5 Tл (Тесла);
- общая продолжительность радиочастотного воздействия будет менее 40 минут;
7. Присутствие специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем во время процедуры МРТ не обязательно, если он заранее выполнит программирование специального «МРТ режим» стимуляции[12]. В этом случае необходимо:
-
уточнить у специалиста по программированию антиаритмических систем стимуляции или у представителя производителя конкретного устройства в вашем регионе о длительности работы данного режима и прочие нюансы, а также возможную необходимость использования специальных дополнительных устройств-активаторов;
-
получить от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем информацию о статусе зависимости работы сердца пациента от стимуляционного ритма, о статусе его системы стимуляции и данные о временном периоде работы специального «МРТ-режима» стимуляции[13] и о времени, когда МРТ-сканирование должно быть начато данному пациенту [14];
8. Удостовериться в доступности Вам во время проведения МРТ-обследования пациента заряженного и исправно работающего наружного дефибриллятора;
9. Обеспечить постоянный визуальный мониторинг пациента и устную коммуникацию с пациентом во время МР-исследования (через переговорное устройство)
|
В процессе проведения МР-исследования
|
10. Контролировать состояние пациента во время проведения МРТ (визуально + пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование);
11. В случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования оказать пациенту первую медицинскую помощь
|
После завершения процедуры МРТ
|
12. Убедитесь, что после выполнения пациенту МР-исследования устройство перепрограммировано на работу в исходном режиме, с исходными параметрами и алгоритмами стимуляции. В зависимости от конкретной модели имплантированного антиаритмического устройства это может быть выполнено:
|
[10] по данным распечатки с программатора производителя устройства или записям специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем
[11] Для большинства эксплуатируемых в России данного типа устройств, на момент составления данной Памятки (май 2020). При возникновении у врача сомнений/вопросов требуется дополнительное уточнение;
[12]Программирование режима «MRI Protection Mode»/ «MRI Mode» должно быть выполнено непосредственно перед началом сканирования (как можно ближе к началу)
[13] Распечатанный отчет о настройках системы ЭКС должен быть передан персоналу отделения лучевой диагностики для дальнейшего контроля пациента
[14] В распечатанном отчете содержатся настройки и детали «MRI Protection Mode»/ «MRI Mode». Если используется специальная функция, позволяющая отсрочить начало времени проведения МРТ- сканирования, то отчет должен содержать точное время и дату истечения срока действия «MRI Protection Mode»/ «MRI Mode»
Литература
- Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC2013 / Рабочая группа по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [и др.] ; перевод с английского Е. В. Шляхто [и др.]. – DOI org/10.15829/1560-4071-2014-4-5-63 // Российский кардиологический журнал. – 2014. – № 4 (108). – С. 5–63.
- 2010 Expert Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance / EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR; A Report of the American College of Cardiology Foundation; Task Force on Expert Consensus Documents. – DOI 10.1016/j.jacc.2009.11.011 // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. – Vol. 55, No. 23. – P. 2614–62.
- 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy / M. Brignole, A. Auricchio, G. Baron-Esquivias [et al.] ; Chairperson M. Brignole ; the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) ; Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). – DOI 10.1093/eurheartj/eht150 // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34, iss. 29. – P. 2281-2329
- 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices / Indik J.H., Gimbel J.R., Abe H. [et al.]. – DOI 10.1016/j.hrthm.2017.04.025 // Heart Rhythm. – 2017. – Vol. 14, No. 7. – P. 97–153.
- ACR guidance document for safe MR practices: 2007 / Kanal E., Barkovich A.J., Bell C. [et al.]. – DOI 10.2214/AJR.06.1616 // American Journal of Roentgenology. – 2007. – Vol. 188. – P. 1447-1474.
- Safe use of MRI in people with cardiac implantable electronic devices / Lowe M.D., Plummer C.J., Manisty C.H. [et al.]. – DOI 10.1136/heartjnl-2015-308495 // Heart. – 2015. – Vol.0. – P.1–4.
- The EHRA White Book 2017 The Current Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Member Countries. G. Hindricks, J. Camm, B. Merkely, P. Raatikainen, D.O. Arnar
Составители:
Первова Екатерина Владимировна – кандидат медицинских наук, врач кардиолог, функциональный диагност высшей квалификационной категории отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ «ГКБ имени В.М.Буянова ДЗМ», эксперт по программированию и дистанционному мониторингу электронных имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского Научного Общества Аритмологов (ВНОА), Российского Общества Холтеровского Мониторирования И Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМИНЭ), Российской Ассоциации Специалистов Функциональной Диагностики (РАСФД)
Мершина Елена Александровна – кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, заведующая отделением рентгенодиагностики с кабинетами МРТ и КТ МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова
Составители: Первова Екатерина Владимировна, Мершина Елена Александровна