МРТ с ЭКС Чек-лист и инструкция для врачей (2020)

   Можно или нельзя выполнять пациентам с имплантированным постоянным кардиостимулятором магниторезонансную томографию (МРТ) ? 

   В  настоящий период времени ответ на данный вопрос считается решенным для разных категорий пациентов. Ответ — «Можно. Но есть нюансы». 

   Хотите узнать от кого зависит процесс организации проведения пациенту с имплантированным ЭКС МРТ — исследования, какие условия нужно соблюсти для успешного выполнения МРТ пациенту с ЭКС,  какие ограничения существуют и многое другое  – читайте ниже  «МРТ с ЭКС: Чек-лист»

   Развитие медицинских технологий и увеличение продолжительности жизни пациентов обуславливают ежегодный рост числа имплантаций постоянных антиаритмических систем стимуляции (электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), систем сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), как без функций кардиовертера-дефибриллятора (CRT-P), так и с ними (СРТ-Д)) и имплантируемых диагностических устройств.

   Так, по данным Европейского общества кардиологов (ESC), число имплантаций искусственных водителей ритма в России выросло с 212 до 256 на 1 млн. населения за период 2012–2016 г. При этом, доля пациентов с искусственными водителями ритма, которым по медицинским показаниям требуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), оценивается в 50–75 %.

   Долгое время наличие в теле пациента имплантированного кардиостимулятора являлось строгим противопоказанием к проведению МРТ. Однако, современные устройства все чаще изготавливаются с учетом возможности МР-сканирования. Исследования в этой области показали, что при соблюдении общих правил безопасности и требований производителя, предъявляемых к конкретному устройству, процедура может быть проведена без негативных последствий для пациента. Аналогичные результаты показывает опыт ряда Московских медицинских организаций, успешно выполняющих МРТ пациентам с имплантированными антиаритмическими устройствами.

   В данной работе представлены рекомендуемые, современные принципы проведения такого исследования с целью ознакомить читателей с процедурой и ограничениями, связанными с наличием у пациента искусственного водителя ритма сердца и минимизировать число отказов в проведении им МРТ. Описан алгоритм подготовки и проведения МРТ, в зависимости от типа устройства, представлен перечень участников и требуемого дополнительного оборудования, а также, действия после окончания сканирования, направленные на контроль состояния пациента.

   Для проверки готовности к проведению МРТ пациенту с искусственным водителем ритма сформулирован краткий «чек-лист». Но настоятельно рекомендуется ознакомление с полной формой «Инструкции для ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ по направлению пациентов с искусственными водителями ритма сердца на МР исследование».

МРТ с ЭКС: Чек-лист

1	Предварительная работа
1.1	Удостовериться в отсутствии противопоказаний, не связанных с наличием в теле пациента ЭКС
1.2	С момента последнего хирургического вмешательства, связанного с системой ЭКС, прошло не менее 6 недель
1.3	Удостовериться в том что корпус ЭКС имплантирован в правую или левую части грудной клетки
1.4	Удостовериться, что МРТ будет выполнено анатомическим областям вне области грудной клетки, длительность воздействия будет менее 40 минут, магнитное поле с напряженностью не более 1.5T (Тесла)
1.5	Удостовериться в отсутствии в теле пациента какого-либо металла (после операции или несчастного случая, в том числе пули, шрапнели, эпикардиальных и/или сломанных, обрезанных эндокардиальных электродов, зажимов на аневризмах сосудов головного мозга, кохлеарных имплантатов и т.д.)
1.6	Определить зависим ли ритм сердца пациента от стимуляции или нет
1.7	Рост пациента более 147 см
1.8	Согласовать возможность и дату проведения МРТ с аритмологом
1.9	Согласовать возможность и дату проведения МРТ с отделением лучевой диагностики
2	Непосредственно перед проведением исследования
2.1	Температура тела пациента в пределах нормальных значений
2.2	В кабинете МРТ есть работающие дефибриллятор и пульсоксиметр и/или ЭКГ-система
2.3	Убедиться в том, что имплантированная пациенту кардиостимуляционная система позволяет проведение ему МРТ (подтверждено документально)
2.4	Убедиться в деактивации кардиостимулятору пациента всех алгоритмов (подтверждено документально)
2.5	Состояние устройства не вызывает у специалистов по программированию ЭКС/ИКД/СРТ опасений (достаточный остаточный заряд батареи, хорошее состояние электродов, порогов стимуляции и т.д.)
2.6	Пациент не лежит на боку
3	Во время исследования
3.1	Визуальный контроль + пульсоксиметрия / ЭКГ-мониторирование
3.2	Готовность оказать первую помощь
4	После исследования
4.1	Антиаритмическое устройство перепрограммировать в исходный режим работы (подтвердить документально)
4.2	Записать пациента к аритмологу (не позднее 7 дней после проведения МРТ, в течение следующих 3 месяцев и через 6 месяцев)

Инструкция для ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

по направлению пациентов с искусственными водителями ритма сердца на магнитно-резонансное исследование

   Для проведения МРТ пациенту с имплантированной антиаритмической системой стимуляции рекомендуется выполнить следующие условия.

Предварительная работа

удостовериться в отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению МРТ, не связанных с наличием в теле пациента искусственного водителя ритма сердца[1]; удостовериться в том, что имплантация ЭКС, хирургические коррекции положения электродов или любые иные хирургические манипуляции с имплантированной системой ЭКС пациента были выполнены более 6 недель до предполагаемой даты проведения МРТ; удостовериться в расположении корпуса ЭКС в левой или правой части грудной клетки; удостовериться в отсутствии МР-несовместимых эндокардиальных электродов в зоне расположения имплантированной пациенту антиаритмической системы; узнать рост пациента[2]; связаться со специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем вашего города/региона/клиники по телефону: ____________________________________: договориться о внеочередной проверке системы ЭКС конкретному пациенту; получить от него заключение о принадлежности имплантированной конкретному пациенту системы стимуляции пациента к ЭКС /ИКД/ СРТ [3]; о ее принадлежности к «МРТ НЕСОВМЕСТИМОЙ» или  «МРТ УСЛОВНО СОВМЕСТИМОЙ» (устройство и электроды), о стабильности работы имплантированной системы стимуляции,  стабильном стоянии эндокардиальных электродов, отсутствии активных нарушений работы системы стимуляции, о достаточном состоянии батареи устройства, зависимости ритма сердца пациента от стимуляции; договориться с ним о возможности личного участия специалиста в проведении МРТ пациенту с обязательной доставкой специалистом программатора (того же производителя, что и ЭКС данного пациента); получив информацию от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем о статусе пациента и его системы стимуляции: определиться с выделением в своем рабочем графике времени на личное участие в проведении МРТ пациенту с имплантированной системой стимуляции и быть готовым к контролю состояния пациента во время проведения МРТ (визуально+ пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование) и оказанию ему первой медицинской помощи в случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования[4]; связаться со специалистами отделения лучевой диагностики, в котором планируется выполнение МРТ-исследования по телефону __________________________________  обсудить показания и возможность выполнения конкретному пациенту МРТ; рассмотреть все альтернативные способы визуализации, возможные для данного пациента; заручиться предварительным согласием коллег на проведение МРТ данному пациенту; запланировать дату и время проведения МРТ, с учетом возможности участия специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем; [5] обсудить возможности данного отделения лучевой диагностики по обеспечению сопровождения процедуры МРТ специалистами Центра (специалистами по программированию имплантированных антиаритмических систем, кардиологами и специалистами, которые смогут выполнить экстренную наружную кардиостимуляцию пациента в случае отказа имплантированной системы стимуляции) [6]; [7] зафиксировать в письменной форме заключение об ожидаемых преимуществах в изменении тактики ведения пациента / улучшении качества его жизни от полученной от МРТ сканирования информации, что должно превышать имеющиеся риски проведения МРТ данному пациенту; повторно связаться со специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем Вашего города/региона/клиники и заручиться его согласием об участии в проведении МРТ-исследования пациенту в оговоренное со специалистами отделения лучевой диагностики конкретное время; записать в свой рабочий график запланированную дату и время проведения МРТ и быть готовым к участию в наблюдении за пациентом во время МРТ в составе мультидисциплинарной бригады

Если Вы получили от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем информацию о том, что Вашему пациенту имплантирована «МРТ НЕСОВМЕСТИМАЯ» система стимуляции

Непосредственно перед проведением МР-исследования необходимо
1.       убедиться в том, что пациент не имеет повышенной температуры тела; 2.       убедиться в наличии в комнате управления операторской исправно работающего наружного дефибриллятора и пульсоксиметра и/или ЭКГ- системы; 3.       проверить, какой класс антиаритмического устройства имплантирован пациенту [7] ; 4.       проверить наличие в сопроводительных документах, выданных специалистом по программированию антиаритмических систем перед проведением МРТ, изменений первичного рабочего статуса устройства пациента в зависимости от типа устройства и зависимости сердечного ритма пациента от стимуляционного ритма [8]:
	У стимуляторозависимого пациента	У стимулятор независимого пациента
	если пациенту имплантирован ИКД/ СРТ-Д – отказ от проведения МРТ (!); если устройство является ЭКС/CRT-P (система СРТ стимуляции, без функции кардиовертера дефибриллятора), то при исходной двухкамерной стимуляции должно быть перепрограммировано в D00 | V00 режимы, однокамерной – V00/A00 (для предотвращения ингибирования стимуляции вследствие гипервосприятия шумов ЭМИ (электромагнитной интерференции))	если у пациента ЭКС – проверить наличие запрограммированного ингибируемого режима стимуляции для однокамерного режима – VVI/AAI; для двухкамерного – DDD/DDI/VDD и т.д. (во избежание восприятия электромагнитной интерференции); В ИКД/ СРТ-Д (СРТ с функцией кардиовертера дефибриллятора) рекомендовано деактивировать антитахикардитические и кардиоверсионные терапии тахиаритмий во избежание немотивированных разрядов и запрограммировать режимы стимуляции OVO/ODO
	проверить деактивацию на любом устройстве (ЭКС/ИКД/СРТ) любого пациента всех алгоритмов (например, «частотная адаптация», алгоритмы групп минимизации желудочковой стимуляции, превентивной предсердной стимуляции и др.)
	удостовериться в том, что кардиостимулятор пациента имеет достаточный расчетный срок эксплуатации устройства (остаточную емкость батарей не менее 10% энергии (или иной эквивалент оценки статуса батареи) до окончания продолжительности ее эксплуатации), пороги стимуляции не превышают 2,0 В при 0,35 мс, электрод/ы не имеют повреждений, а их биполярный импеданс между 200 Ом и 3000 Ом
5. Убедиться, что пациент не лежит на боку на выдвижном столе МРТ сканера
В процессе проведения МР-исследования
6.  Контролировать состояние пациента во время проведения МРТ (визуально+ пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование); 7. В случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования – оказать пациенту первую медицинскую помощь
После завершения процедуры МРТ
Проконтролировать выполнение Вашему пациенту контрольного программирования его имплантированного антиаритмического устройства специалистом по программированию имплантированных антиаритмических систем; Проконтролировать возврат имплантированному антиаритмическому устройству пациента первично запрограммированных параметров и алгоритмов, на которых Ваш пациент ранее не предъявлял жалоб [9]; По согласованию со специалистом по программированию антиаритмических устройств, запланировать  прохождение данным пациентом контрольных процедур программирования его системы стимуляции (после проведения МРТ не позднее 7 дней, в течение следующих 3 месяцев и через 6 месяцев) или по клиническим показаниям, в связи с имеющейся вероятностью появления отсроченных проблем в работе имплантированных антиаритмических устройств

Если Вы получили подтверждение от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем в том, что Вашему пациенту имплантирована «МРТ УСЛОВНО СОВМЕСТИМАЯ» система стимуляции (т.е. и устройство, и электроды)

Непосредственно перед проведением МР-исследования необходимо

1.  Убедиться, что рост пациента составляет не менее 1,47 м; 2.  Убедиться, что у пациента нет повышенной температуры тела; 3.  Убедиться в расположении корпуса ЭКС в левой или правой части грудной клетки пациента; 4.  Удостовериться в том, что кардиостимулятор пациента имеет достаточный расчетный срок эксплуатации устройства (остаточную емкость батарей не менее 10% энергии (или иной эквивалент оценки статуса батареи) до окончания продолжительности ее эксплуатации), пороги стимуляции не превышают 2,0 В при 0,35 мс, электрод/ы не имеют повреждений, а их биполярный импеданс между 200 Ом и 3000 Ом[10]; 5.  Удостовериться в том, что система стимуляции была имплантирована не менее, чем за 6 недель до МР-исследования; 6.  Уточнить, что предстоящее МР-сканирование: будет ограничено анатомическими областями, за исключением области грудной клетки[11]; будет выполняться на МР-системе, разрешенной к использованию в клинической практике; будет применено магнитное поле с напряженностью не более 1,5 Tл (Тесла); общая продолжительность радиочастотного воздействия будет менее 40 минут; 7.  Присутствие специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем во время процедуры МРТ не обязательно, если он заранее выполнит программирование специального «МРТ режим» стимуляции[12]. В этом случае необходимо: уточнить у специалиста по программированию антиаритмических систем стимуляции или у представителя производителя конкретного устройства в вашем регионе о длительности работы данного режима и прочие нюансы, а также возможную необходимость использования специальных дополнительных устройств-активаторов; получить от специалиста по программированию имплантированных антиаритмических систем информацию о статусе зависимости работы сердца пациента от стимуляционного ритма, о статусе его системы стимуляции и данные о временном периоде работы специального «МРТ-режима» стимуляции[13] и о времени, когда МРТ-сканирование должно быть начато данному пациенту [14]; 8.   Удостовериться в доступности Вам во время проведения МРТ-обследования пациента заряженного и исправно работающего наружного дефибриллятора; 9.  Обеспечить постоянный визуальный мониторинг пациента и устную коммуникацию с пациентом во время МР-исследования (через переговорное устройство)

В процессе проведения МР-исследования

10. Контролировать состояние пациента во время проведения МРТ (визуально + пульсоксиметрия и/или ЭКГ-мониторирование); 11. В случае развития непредвиденных аритмологических ситуаций при проведении исследования оказать пациенту первую медицинскую помощь

После завершения процедуры МРТ

12. Убедитесь, что после выполнения пациенту МР-исследования устройство перепрограммировано на работу в исходном режиме, с исходными параметрами и алгоритмами стимуляции. В зависимости от конкретной модели имплантированного антиаритмического устройства это может быть выполнено: автоматически (программа возвращается самостоятельно); вручную (с помощью программатора)

Литература

1. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC2013 / Рабочая группа по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [и др.] ; перевод с английского Е. В. Шляхто [и др.]. – DOI org/10.15829/1560-4071-2014-4-5-63 // Российский кардиологический журнал. – 2014. – № 4 (108). – С. 5–63.
2. 2010 Expert Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance / EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR; A Report of the American College of Cardiology Foundation; Task Force on Expert Consensus Documents. – DOI 10.1016/j.jacc.2009.11.011 // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. – Vol. 55, No. 23. – P. 2614–62.
3. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy / M. Brignole, A. Auricchio, G. Baron-Esquivias [et al.] ; Chairperson M. Brignole ; the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) ; Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). – DOI 10.1093/eurheartj/eht150 // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34, iss. 29. – P. 2281-2329
4. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices / Indik J.H., Gimbel J.R., Abe H. [et al.]. – DOI 10.1016/j.hrthm.2017.04.025 // Heart Rhythm. – 2017. – Vol. 14, No. 7. – P. 97–153.
5. ACR guidance document for safe MR practices: 2007 / Kanal E., Barkovich A.J., Bell C. [et al.]. – DOI 10.2214/AJR.06.1616 // American Journal of Roentgenology. – 2007. – Vol. 188. – P. 1447-1474.
6. Safe use of MRI in people with cardiac implantable electronic devices / Lowe M.D., Plummer C.J., Manisty C.H. [et al.]. – DOI 10.1136/heartjnl-2015-308495 // Heart. – 2015. – Vol.0. – P.1–4.
7. The EHRA White Book 2017 The Current Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Member Countries. G. Hindricks, J. Camm, B. Merkely, P. Raatikainen, D.O. Arnar

   Составители:

   Первова Екатерина Владимировна – кандидат медицинских наук, врач кардиолог, функциональный диагност высшей квалификационной категории отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ «ГКБ имени В.М.Буянова ДЗМ», эксперт по программированию и дистанционному мониторингу электронных имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского Научного Общества Аритмологов (ВНОА), Российского Общества Холтеровского Мониторирования И Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМИНЭ), Российской Ассоциации Специалистов Функциональной Диагностики (РАСФД)

   Мершина Елена Александровна – кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, заведующая отделением рентгенодиагностики с кабинетами МРТ и КТ МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова