«Холтеровские» возможности не имплантируемых и имплантируемых систем в диагностике «ночного апноэ»

   Наша жизнь изобилует разными ситуациями, заставляющими человека понервничать. Когда мы спим, то надеемся на отдых, не задумываясь, что и ночью нас может поджидать опасность «которую никто не ждал». Причем эта опасность неизбежно отражается не только на нашем ежедневном существовании «завтра», но и влияет на более отдаленное будущее, в т.ч. на развитие ряда заболеваний, ухудшение здоровья, плохо влияет на прогноз нашей жизни.

   Даже, если ранее Вы или Ваши родственники, друзья, знакомые уже были защищены от ряда жизнеугрожаемых ситуаций пройдя имплантацию различного вида кардиостимуляционных систем, недиагностированная проблема с дыханием в ночное время продолжает преследовать Вас. Мы оценили на наших пациентах современные диагностические возможности неинвазивной методики Холтеровского мониторирования и возможности имплантированных кардиостимуляционных устройств в выявлении различных нарушений дыхания и делимся ими с Вами.

   Диагностика нарушений дыхания во сне – актуальная тема последних лет клинической практики кардиохирургического стационара. Традиционная диагностика т.н. синдрома «ночного апноэ» («обструктивного апноэ сна») подразумевает комплексный подход с выполнением полисомнографического исследования, что выполняется не в каждой клинике.

   Однако производители современных Холтеровских систем регистрации ЭКГ-сигнала активно развивают возможности своих систем вводя дополнительные технические модули записи реопневмограммы к традиционным холтеровским ЭКГ-системам. Пациенты отделения, как на этапе медикаментозного лечения различных тахиаритмий, так и после имплантации постоянных кардиостимуляционных систем, представляют собой  группу возрастных пациентов с имеющейся коморбидной патологией (хроническими сопутствующими заболеваниями, гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ и пр.).

   Наблюдается омоложение популяции пациентов, преобладание лиц, имеющих разную степенью ожирения, повышение гликемического индекса, сознательную гиподинамию и нежелание проявлять физическую активность в обычной жизни, жалующиеся на различные проявления изменения самочувствия психосоматического характера (слабость, апатия, головокружения, сонливость, неудовлетворенность от всего окружающего, частое отсутствие хорошего настроения, ворчливость и другие симптомы, клинические схожие с проявлением синдрома «ночного апноэ»). При этом большинство из пациентов не считают, что имеют какие-либо проблемы с дыханием, отрицают храп. 

   Мы взялись изучить возможность методов неинвазивной и инвазивной диагностики нарушений дыхания, применяемых в кардиохирургическом стационаре, занимающемся лечением сложных нарушений сердечного ритма и его проводимости.

   Методы исследования.

   356 пациентов, не имеющих имплантированные кардиостимуляторы и при их наличии, группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии не имеют диагностически значимых различий. Из них 124 пациентов с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами (ЭКС) компании MicroPort Sorin Group CRM.

   Проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) с анализом реопневмограммы, регистрируемой с поверхности грудной клетки пациента специализированными ЭКГ-регистраторами при использовании типичных для данного исследования одноразовых ЭКГ-электродов (программный комплекс «СОЮЗ-диагностика», комплекс «Союз» Регистрация и обработка ЭКГ и АД, версия 2.12.2028, производитель ООО «ДМС-Передовые технологии», 2005-20019). Исследование назначалось в отделении пациентам по самым разным показания, но не для обследования состояния ночного дыхания пациента.

   Выполнение анализа статистической информации из памяти имплантированных пациентам постоянных кардиостимуляционных систем при проведении процедуры ее программирования (ЭКС компании MicroPort Sorin Group CRM оснащены возможностью исследования внутригрудного импеданса с автоматическим определением эпизодов патологического дыхания пациента алгоритмом группы отслеживания «мониторинга апноэ сна» (SAM). Имплантируются по основным показаниями хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и его проводимости (кардиостимуляторы, кардиовертеры- дефибрилляторы, системы ресинхронизирующей терапии)).

   Результаты.

   Выполнение Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) с анализом реопневмограммы, позволяет выявить факты наличия эпизодов апноэ, гипопноэ и гиперпноэ. Причем в качестве «находки», с одной стороны – неприятной для пациента, с другой стороны – дающей врачу возможность рекомендовать пациенту пройти углублённое обследование и, при необходимости, его лечение.

   В надежде на улучшение имеющихся у пациента полиморфных жалоб, проявлений метеочувствительности и психологической нестабильности пациента, уменьшение трудностей медикаментозной нормализации артериального давления, аритмий, в т.ч. пароксизмов фибрилляции предсердий. При этом исходное наличие в теле пациента ранее имплантированного кардиостимулятора с нормализацией им частотного профиля ритма сердца путем стимуляции с запрограммированными частотами, имитирующими частоты  здорового сердца в ночное- утреннее время, не привели уменьшению утренних жалоб, общему улучшению жизни пациента и не способствовали ликвидации проявлений храпа.

   Как и обычное исследование ХМЭКГ, исследование длится чаще 1 (2) дня, с зачастую неудобными для ношения на теле регистратором, кабелем и закреплёнными на коже грудной клетки пациента одноразовыми электродами, некомфортными условиями, особенно в жаркое и холодное время года, в условиях непривычной для пациента среды обитания, с вероятными ограничениями бытового свойства, пищевых привычек, недостатком развлекательных возможностей и нарушением привычного распорядка жизни.

   Сопровождается регистрацией шумов, дефектов сигнала, что является следствие самых разных причин начиная от состояния кожи пациента, завершая временем года и качеством используемых одноразовых ЭКГ – электродов (до 30-48% исследуемых записей в разные периоды годы). А в итоге требуется выполнение выбраковки, коррекции первично определенных системой  ХМЭКГ, как эпизодов нарушения сердечного ритма, его проводимости, так и эпизодов, подозреваемых за возможные проявление нарушений дыхания.

   Процесс как правило выполняется в «ручном режиме», зависит от внимания, усидчивости и наличия времени у врача, анализирующего запись ХМЭКГ. При качественном анализе запись доступной для анализа реопневмограммы может значительно укорачиваться как за счет удаления отдельных кратковременных эпизодов, так и длительных участков несуществующих эпизодов нарушения дыхания.

   Описанных особенности выполнения ХМЭКГ, являющегося неинвазивным методом диагностики, встречаемые трудности, отсутствуют при анализе статистической информации имплантированных пациенту постоянных кардиостимуляционных систем с возможностью регистрации состояния внутригрудного импеданса.

   Причина имплантации таких устройств – по основным показаниями для хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и его проводимости. Но далеко не все кардиостимуляционные системы имеют возможность  еженощно отслеживать еще и нарушения дыхания, используя измерения трансторакального импеданса, автоматически вычислять наличие , численность, качества задержек дыхания пациента патологической длительности, рассчитывать индекс Дыхательных Расстройств (RDI).

   Эти возможности есть в устройствах MicroPort Sorin Group CRM. При этом кардиостимуляционные системы работают автономно, ежесекундно на протяжении до 10-15 лет, не мешают пациенту вести привычный для него образ жизни, накапливают информацию, которую удобно анализировать, имея определенные технические возможности и знания. В т.ч. и оценивать состояние аритмий пациента (как экстрасистолического характера, так и пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий, и желудочковых тахиаритмий), что является мощным фактором в принятии решения о коррекции антиаритмической терапии.

   Но применение методики возможно при наличии первичной имплантации постоянного ЭКС данного производителя; комплаентность пациента в плане выполнения рекомендаций по послеоперационному ведению жизни, приему медикаментов, регулярному техническому тестированию его ЭКС; наличие специального программатора для проведения процедуры программирования имплантированной системы стимуляции пациента; специфические знания врача, его внимательность, наблюдательность и желание самостоятельно проводить клинический полный анализ огромного массива статистической информации.

   Выводы.

   Субъективно незаметное для пациента накопление информации на протяжении длительного периода исследования имплантированным антиаритмическим устройством при  рутинном выполнении им основных функции является важной дополняющей возможностью в плане своеобразной инвазивной диагностики дыхательных движений грудной клетки пациента.

  Дает ценную информацию для диагностики «синдрома ночного апноэ» пациента, утяжеляя и/или подтверждая большую тяжесть протекания заболеваний пациентов  данной группы  (с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с пароксизмами фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью). Но доступно ограниченному числу пациентов, которым имплантирована система постоянной кардиостимуляции с возможностью отслеживания «мониторинга апноэ сна». Возможность получения информации завесит от технических оснащения клиники, возможностей врача и его профессиональных качеств, как исследователя.

   ХМЭКГ, при наличии явных технических и клинических ограничений, специфики человеческого характера обследуемых пациентов, является неинвазивной методикой, широко используется при обследовании кардиологических пациентов во всех медицинских учреждениях страны, вне зависимости от наличия/отсутствия у них имплантированных антиаритмических устройств, методика доступна большому количеству врачей, кратковременна. Требует внимания анализирующего запись врача.

   Оба метода при выявлении у пациентов эпизодов апноэ, гипопноэ паталогической длительности, позволяют рекомендовать пациенту пройти дополнительное обследования в специализированных условиях «лабораторий сна» для определения вида, выраженности синдрома «ночного апноэ», уточнения клинической картины заболевания, подбора специализированного лечения.

   Таким образом комплекс диагностического поиска дает новую информацию о состоянии пациента как лечащему врачу так и самому пациенту, позволяет снизить риски развития осложнений основных заболеваний пациента, дает возможность пациенту улучшить его клинический статус, комфортность жизни.